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Musculo-squelettique

A propos de diagnostic du physiothérapeute

Rédigé par Henri Lambert le Samedi 12 Février 2011



Le projet extrêmement motivant d’adhésion à l’IFOMT peut sous-tendre des changements inconfortables…de mentalité et de méthode.

A propos du diagnostic du physiothérapeute.

Précision utile : ce point de vue ne reflète pas celui d’une « chapelle », il évoque, à propos du diagnostic, une conception physiothérapeutique très répandue dans le monde, c’est-à-dire… hors de France…

1, Culture diagnostique
De leur propre aveu, les médecins (en dehors des chirurgiens orthopédistes) ont des compétences extrêmement limitées dans le domaine locomoteur, en particulier en anatomie. Leur diagnostic est donc, dans la plupart des cas, fait par exclusion.
Le physiothérapeute est considéré comme LE détenteur des meilleures compétences dans le domaine anatomique du système locomoteur et dans le domaine de la palpation.
Son diagnostic semble donc essentiel, afin de préciser, confirmer ou infirmer celui du médecin.
Cette démarche est considérée comme tout à fait légitime dans les pays du Nord.

2. Rôle de J.Cyriax
Encore faut-il être formé (pendant les études) ou se former (après les études) à l’application d’une méthode diagnostique rigoureuse et constamment reproductible.
Depuis les années 30, Cyriax et Mennel ont créé et développé une méthode diagnostique à l’usage des médecins ET des physiothérapeutes.
Ce concept est cohérent, rigoureux, reproductible, sécurisant pour le praticien et pour le Patient. Il peut être reproduit à chaque visite ou non, en fonction de la situation.
Il permet surtout de cibler avec une redoutable précision le lieu et le type de la lésion : telle partie de tel ligament ou muscle, tel type de protrusion ...
Pourtant, la majorité des physiothérapeutes, en évoquant Cyriax, pense massage transversal profond.

3. Relation TMO - Cyriax
En créant la Thérapie Manuelle Orthopédique – concept Kaltenborn et Evjenth, leurs auteurs ont intégré le schéma diagnostic complet de Cyriax, mais y ont également ajouté d’autres concepts diagnostics (cf lien ci-dessous).

3. La loi
Une loi arrive souvent avant le changement de mentalité générale.
Le nouveau code de déontologie a donné une nouvelle stature à notre corporation, abaissant massivement notre niveau de dépendance par rapport au médecin, tout en augmentant drastiquement le niveau de nos responsabilités.
A ce sujet, voir l’article de M. Guest (juriste) dans le Bulletin Officiel du CNOMK (02/2008/ n°3).
Sa conclusion concernant le diagnostic du physiothérapeute ne laisse aucune place au doute (cf lien ci-dessous).

4. Conclusion temporaire et modifiable
Les liens sont à la fois étroits et clairs entre l’IFOMT, la physiothérapie, la TMO, et la notion de diagnostic physiothérapeutique.
En ce qui concerne notre diagnostic, si nous ne procédons pas nous-mêmes à cette évolution indispensable, certaines chutes pourraient être lourdes.

Ps : si vous avez eu le courage de finir cette lecture, faites-moi l’amitié d’en garder l’esprit, et non la lettre. Je souhaite contribuer, pas la polémique.

Quelques liens utiles
www.k-ei.org/
www.em-consulte.com/article/74097
diagnostic kinésithérapique et responsabilité professionnelle :
www.kinesitherapeutes.info/.../bulletin_ordre_N03-page16.pdf

Article reçu le 30/01/2011, accepté le 12/02/2011

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1.Posté par Henri Lambert le 12/02/2011 13:58 | Alerter
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Le 3ème lien ne semble pas fonctionner, je vous joins la copie de la page 16, bulletin 3 du CNOMK (2008)

Profession

Diagnostic kinésithérapique et responsabilité professionnelle

Le triptyque de la responsabilité juridique se définit ainsi qu'il suit : unefaute, un dommage, et un lien de causalité. Le masseur kinésithérapeute ne pourra voir sa responsabilité engagée dans le cadre de son diagnostic que s'il a commis une faute ayant entraîné un préjudice pour le patient.

Le diagnostic kinésithérapique est évoqué à l'article R. 4321-2 alinéa 2 du code de la santé publique, qui énonce que dans le cadre de la prescription médicale, le masseur kinésithérapeute "établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés. "

A ce jour cependant, aucune définition professionnelle du diagnostic kinésithérapique n'est unanimement retenue

La lecture de l'article R.4321-2 alinéa 2 du code de la santé publique nous permet tout de même de proposer la définition suivante : le diagnostic kinésithérapique s'analyserait en une évaluation par le masseur kinésithérapeute, dans le cadre de la prescription médicale, de l'état du patient.

Combiné avec les objectifs de soins, il permettrait par la suite au praticien de choisir les actes et techniques nécessaires au traitement du patient.

La mission du masseur-kinésithérapeute est donc primordiale.

Comment seront appréciées la liberté et la responsabilité du masseur kinésithérapeute dans le cadre de l'établissement du diagnostic kinésithérapique ?

La responsabilité du masseur-kinésithérapeute dans la gestion de ses actes

Le masseur-kinésithérapeute est ainsi responsable des actes qu'il effectue en application de son diagnostic.
A ce titre, l'indépendance du masseur-kinésithérapeute dans l'exercice de son art a été renforcée par l'arrêté du 22 février 2000 qui a modifié l'arrêté du 6 janvier 1962 fixant la liste des actes médicaux ne pouvant être pratiqués que par des médecins ou pouvant être pratiqués également par des auxiliaires médicaux (...), en en retirant les termes "qualitative et quantitative".

Le décret du 6 janvier 1962, en son article 4, prévoit donc désormais que "peuvent être exécutés par des auxiliaires médicaux qualifiés et uniquement sur prescription du médecin, mais en dehors de la présence de celui-ci, les actes médicaux suivants (...)"

Cette abrogation doit être interprétée comme rendant les masseurs- kinésithérapeutes responsables de la gestion de leur activité.

L'établissement d'un diagnostic kinésithérapique devient donc primordial car il permettra au praticien de déterminer les actes nécessaires au traitement de son patient.

Le masseur-kinésithérapeute et la prescription médicale

Quelle doit être la réaction du masseur-kinésithérapeute lorsqu'il s'aperçoit, dans le cadre de son diagnostic kinésithérapique, que la prescription médicale n'est pas adaptée au traitement du patient ?

La lecture de l'article R.4321-2 du csp nous apporte une réponse claire :
Le masseur-kinésithérapeute communique au médecin toute information en sa possession susceptible de lui être utile pour l'établissement du diagnostic médical ou l'adaptation du traitement en fonction de l'état de santé de la personne et de son évolution.
De plus, l'article R.4321-6 du code de la santé publique prévoit que "Le masseur-kinésithérapeute est habilité à procéder à toutes évaluations utiles à la réalisation des traitements mentionnés à l'article R. 4321-5 (qui énonce les actes de rééducation pouvant être effectués par le masseur-kinésithérapeute dans le cadre d'une prescription médicale), ainsi qu'à assurer l'adaptation et la surveillance de l'appareillage et des moyens d'assistance. "

Si à la suite de ces évaluations le masseur kinésithérapeute s'aperçoit que la rééducation prescrite n'est pas nécessaire, il est de son devoir de prévenir le médecin.

Le masseur-kinésithérapeute est ici investi d'une mission capitale : sa responsabilité sera engagée s'il ne communique pas lesdites informations au médecin prescripteur.
Il ne pourra effectuer de son chef un traitement n'entrant pas dans le cadre de l'indication médicale formalisée par la prescription.

Mais qu'en sera-t-il en cas d'urgence ?

Conformément à l'article R. 4321-10 csp, "en cas d'urgence et en l'absence d'un médecin, le masseur-kinésithérapeute est habilité à accomplir les gestes de secours nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Un compte rendu des actes accomplis dans ces conditions est remis au médecin dès son intervention".
Le caractère urgent de la situation devra être apprécié de manière stricte, sous peine que le praticien voit sa responsabilité engagée pour exercice illégal de la médecine.

Enfin, le dernier aliéna de l'article R.4321-2 csp précise que le bilan établi par le masseur-kinésithérapeute "est adressé au médecin prescripteur et, à l'issue de la dernière séance, complété par une fiche retraçant l'évolution du traitement kinésithérapique, également adressée au médecin prescripteur".

En conclusion, nous ne pourrons qu'insister sur le caractère décisif du diagnostic établi par le masseur-kinésithérapeute, ainsi que sur la nécessité de sa communication au médecin prescripteur.

MathildeGuest (Juriste)



16

Bulletin Officiel du CNOMK • Février 2008 / n°03

2.Posté par boudot le 17/02/2011 18:00 | Alerter
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je ne suis pas en accord avec la formule "il ne pourra effectuer de son chef un traitement n'entrant pas dans le cadre de la prescription" si celle ci n'est plus quantitative et même si elle l'est on peut s'y opposer et déterminer la zone à traiter attendons les jurisprudences en la matiére pour affirmer ce genre de chose car si mon bilan me permet de déterminer qu'une douleur du gx vient du dos je ne vois pas pourquoi je ne pourrais pas traiter le dos avec uen prescription pour le gx puique nous n'avons plus besoin du qualitatif affaire à suivre

3.Posté par Yves Seghin le 19/02/2011 19:32 | Alerter
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Je tiens à saluer la concision et la clarté de notre confrère Henri Lambert. En effet, notre métier se perd souvent dans les divagations les plus excentriques. Le dérapage de beaucoup de nos confrères est d'autant plus tentant que la médecine actuelle s'enfonce dans un prosaïsme inquiétant, car elle continue à négliger la parole du patient. Cyriax prit le parti de "croire" le patient alors qu'il était chirurgien et cela lui valut la réprobation de ses confrères. Freud fit de même sans se perdre dans la guimauve et le psychologisme qui caractérise la prise en charge de beaucoup de patients actuellement, qui inquiète les gouvernements et les psychiatres qui dénombrent de plus en plus de "fatigue chronique", "burn-out" et autres. Les auteurs que cite notre confrère sont issus d'une culture anglo-saxonne ou nordique et il faut en tenir compte. Ceux-ci favorisent le pragmatisme aux dépens de la poésie et c'est, sans doute, l'obstacle le plus difficile à surmonter pour les francophones qui sont de culture latine. Je l'ai constaté en Suisse où l'ostéopathie est plus "porteuse" en du côté roman et Cyriax, Maitland ou Kaltenborn du côté alémanique. En ce sens, il est intéressant que Cyriax soit arrivé en Belgique par la Flandre, qu'elle est presque morte en Wallonie et pas en Flandre.
Petit exemple de belle idée véhiculée dans le monde francophone : http://www.microkinesitherapie.be/FR/
Les meilleurs outils pour bien aborder nos patients existent et notre identité peut en être confortée MÊME SI nous utilisons peu de matériel sophistiqué et que nous sommes peu démonstratifs. L'anamnèse, l'examen clinique ET notre artisanat sont extrêmement difficiles à concilier, mais c'est ce qui peut faire notre fierté. Mais cet artisanat est menacé, car les médecins ont oublié l'examen clinique depuis les années 70, tant en orthopédie qu'en neurologie par exemple. À nous de nous accrocher (douloureusement, j'en conviens) en attendant que la médecine mesure la perte de temps, d'énergie et d'argent en basant son diagnostic sur l'imagerie. À nous aussi de faire le ménage chez nous pour être plus crédibles. Évitons les polémiques, prenons la mesure de nos affirmations et de notre tendance naturelle à l'illusion (ex. : Qu'en est-il de l'ostéopathie dans le seul pays où des médecins peuvent porter, officiellement, le titre de "Médecin ostéopathe" -D.O- ?).
Yves Seghin

4.Posté par JLE le 19/02/2011 23:59 | Alerter
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"Ceux-ci favorisent le pragmatisme aux dépens de la poésie et c'est, sans doute, l'obstacle le plus difficile à surmonter pour les francophones qui sont de culture latine. Je l'ai constaté en Suisse où l'ostéopathie est plus "porteuse" en du côté roman et Cyriax, Maitland ou Kaltenborn du côté alémanique. En ce sens, il est intéressant que Cyriax soit arrivé en Belgique par la Flandre, qu'elle est presque morte en Wallonie et pas en Flandre."
N'est-ce pas là le fond du problème ? Est-ce que l'ostéopathie anglaise a la même tonalité que sur le continent ?

5.Posté par Yves Seghin le 20/02/2011 00:48 | Alerter
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À la vérité, je dois dire que la touche francophone (française?) a nui à la pratique ostéopathique anglaise. Les Anglais nous ont apporté ce qu'on appelle : « la patte ostéopathique » et elle est irremplaçable. Pour ce qui est de la théorie, au début des années 70, il n'y en avait PAS DU TOUT. Je pense que cet état de choses était bon. Pragmatisme oblige. Cyriax eut affaire à cette tradition sans prétention et il élimina les techniques qu'il jugea inutiles et sécurisa les autres. Il chercha surtout à savoir pourquoi la même technique fonctionnait sur l'un et pas sur l'autre. Dans les années 80, les Belges (motivés par leur besoin de reconnaissance) tentèrent de crédibiliser l'ostéopathie en nous gavant de matière théorique (souvent utile quand même), mais les choses dérapèrent quand furent organisés des échanges entre Bobigny (le DUMENAT) et Maidstone. On fit miroiter aux futurs ostéopathes qu'ils pourraient accéder au même statut qu'aux USA (DO). Malhonnêteté (mais c'est une autre histoire). De plus, les Français introduisirent l'ostéopathie craniosacrée qui venait d'on ne sait où. Soi-disant des États-Unis (Upledger). Mais il faut avoir été là-bas pour savoir qu'il n'y a que quelques « allumés » pour la pratiquer et que, souvent, ceux-là viennent enseigner en Europe (Belgique et France).
Si vous le voulez, je vous raconterai mon expérience en 86 aux USA.
Cordialement.
Yves

6.Posté par boudot le 20/02/2011 16:37 | Alerter
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c'est pour cela qu'il faut plébisciter notre BDK une vraie chance et se battre pour que son schéma ne soit pas médical mais bien kinésithérapique en laissant une place prépondérante à la palpation et au ressentit immédiat et à cours terme de la douleur ne pas y laisser que le côté fonctionnel ou pire encore que la guérison cela évitera de lire des inepties du genre "la KR ne sert à rien dans les bronchiolites ....."

7.Posté par Yves Seghin le 20/02/2011 17:23 | Alerter
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Je ne sais pas comment vous fonctionnez en France, mais il se peut que vous viviez le même syndrome qu'en Belgique : un manque cruel d'identité et de reconnaissance de notre « haute responsabilité » diagnostique et thérapeutique dans le paysage médical et social. Ce problème ne se pose pas aux ostéopathes qui ont « choisi » de rester en marge du système médical et dont le nom (qui entre nous ne veut rien dire) « parle » au public. Il y a, pour nous, un défi de taille à relever et des enjeux à ne pas négliger. Personne ne bougera avant nous. Nous sommes voués (notez que j'utilise le mot « vocation ») à soulager nos prochains et, par cela, nous faisons partie de Médecine. Les médecins actuels ne l'ont pas encore compris, mais nous pouvons leur expliquer ce que nous faisons (avec beaucoup de précautions), car -pour ne parler que de ce que je connais- le « massif de l'orthopédie générale » est impressionnant et en fait fuir beaucoup. Nous occupons, peut-être, la place de choix pour remettre la personne du patient au centre de toutes les préoccupations : par la parole, le toucher... Mais il ne faut pas négliger le but ultime : pouvoir travailler AVEC les médecins (et réciproquement). Cela me semble incontournable et les exemples sont légion. Ainsi : comment pourrions-nous nous occuper d'un patient dont tous les symptômes sont en rapport avec un canal lombaire étroit que nous avons soupçonné (il n'y a que deux solutions : la péridurale basse et la chirurgie) ? - comment pourrions-nous inciter le patient à retourner voir son médecin lorsque nous soupçonnons une pathologie grave (cela m'est arrivé plusieurs fois : pas d'image mécanique = danger) sans parler sa langue et lui décrire en termes médicaux la raison du retour du patient chez lui sans qu'aucun traitement manuel n'ait été fait ? La médecine actuelle est un peu autiste et nous devons en tenir compte. Elle est aussi très "défensive", car chaque médecin est -presque- tout connaître de la médecine scientifique. Il faut toujours respecter les défenses et, parfois, approcher nos compères par la bande. Sinon, nous prenons le risque de les braquer par nos jugements ou de les affoler en leur mettant sous le nez l'abîme de leur incompétence en certains domaines. Pour revenir au début de ma bafouille, les clarifications essentielles sont à faire au sein de notre profession avant toute chose. Qui en fait sérieusement partie ? De plus, les Français doivent relever un défi qui leur est propre puisque les kinésithérapeutes ont un diplôme de "masseur-kinésithérapeute"... Or, l'inutilité du massage et de la chaleur fut prouvée voici plus de soixante ans.... ;-)

8.Posté par boudot le 20/02/2011 17:47 | Alerter
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faux . En temps que masseur kinésithérapeute tu possèdes le massage qui est un moyen complémentaire comme la chaleur , un adjuvant qui te permet d'arriver à un résultat même si ce résultat n'est que la diminution des douleurs c'est déjà bien de plus il permet une approche et un contact soignant soigné .J'en revient à ce que j'ai écris avant , il n'est pas bon d'avoir un seul dieu intellectuel même si cela rassure ...

9.Posté par thomas le 20/02/2011 18:16 | Alerter
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"Or, l'inutilité du massage et de la chaleur fut prouvée voici plus de soixante ans.... ;-) "

je ne sais pas si c'est une boutade, alors je répond sérieusement:
http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab001929.html

si c'était sérieux, se type d'affirmation gratuite est dommage surtout venant d'une personne ayant un site de bonne qualité, ça nuit un peu au reste du discours.

10.Posté par thomas le 20/02/2011 18:26 | Alerter
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http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab000447.html

par contre l'utilité des manipulations...
:-)

11.Posté par boudot le 20/02/2011 18:35 | Alerter
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oui c'est clair surtout les manipulations sans massages avant.
d'ailleurs l'ostéo est du grade C massage est du grade B ......
les ostéo se plaignent d'ailleurs de ne pouvoir utiliser le massage c'est surement pas pour rien ...

12.Posté par Yves Seghin le 20/02/2011 18:50 | Alerter
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Je voulais parler (sans rire) des fangos et des massages à la pommade ;-) Inutiles, vous en conviendrez. Par contre, le « massage transversal profond » est incontournable et l'ostéopathie (bien avant Cyriax) avait développé des « techniques de tissu mou ». Remarquez que les Anglais avaient évité le piège (le massage).
À propos de la chaleur (et jusqu'à preuve du contraire), comme Cyriax l'avait démontré, elle n'a qu'un effet antalgique temporaire ! Enfin, il ne faut pas confondre le massage de confort (et d'écoute) avec le massage thérapeutique. Je pense que notre capacité à utiliser les bons mots au bon moment participera à notre crédibilité au sein de la médecine.
Yves

13.Posté par boudot le 20/02/2011 20:12 | Alerter
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massage à la pommade ne veut pas dire massage de confort précise quand tu parles de massage qu'il s'agit de massage de confort et non thérapeutique dans ce cas ok

14.Posté par thomas le 20/02/2011 21:19 | Alerter
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http://www.univ-reims.fr/formation/ufr-instituts-et-ecoles/ufr-de-medecine/formation-medicale-continue/documents-pedagogiques/gallery_files/site/1/90/1129/1384/13621/13627.pdf

il y a aussi une revue de littérature francophone sur les TTT des tendinopathies dont le MTP dans la revue il y a une ou deux ans...
MTP avec effets nuls voire délétères:
http://www.em-consulte.com/article/137295

... entre massage et MTP, les manipulations et les querelles de clochers...

15.Posté par Yves Seghin le 20/02/2011 21:47 | Alerter
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Le MTP peut, bien sûr, ne servir à rien. Où est l'erreur ? Cyriax aurait-il été professeur extraordinaire à la Rochester University par erreur ?
J'ai vu plusieurs kinés belges ou étrangers qui disaient pratiquer le MTP !!!
Ils ont dû revoir leur technique en se confrontant à la tradition véhiculée, par exemple, par le Docteur Ombregt.
Alors, il faut se rendre à l'évidence : ou nous acceptons humblement notre statut d'artisan toujours en voie d'amélioration (comme les accordeurs ou les luthiers) ou nous trempons les gens dans l'eau, nous les bombardons d'ondes de toute sorte, nous les mettons en cage, etc.
J'ai choisi et ce choix est douloureux tous les jours, mais je suis fier de mon petit artisanat.
Tout cela pour dire qu'il y a MTP et MTP, d'où la difficulté d'évaluation. Mais c'est toute la beauté du métier (surtout après les dix premières années de tâtonnements).
Yves

16.Posté par thomas le 20/02/2011 21:58 | Alerter
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"Cyriax aurait-il été professeur extraordinaire à la Rochester University par erreur ?"
donc tu préfères suivre le discours d'un maître, certes très éminent, plutôt que de suivre sa démarche scientifique reniant en cela son legs,
tout en critiquant la voie ostéopathique du suivit du discours identique à la tienne...


17.Posté par Yves Seghin le 20/02/2011 23:21 | Alerter
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Je voulais simplement dire qu'il arrive souvent qu'on enseigne et qu'on pratique un « massage transversal profond » qui ressemble de très loin à ce que les thérapeutes qui ont connu Cyriax pratiquent. Un mauvais geste au mauvais endroit se voit tout de suite ! Malheureusement pour l’évaluation clinique, notre travail est très « opérateur dépendant ». C'est ce qui en fait la beauté et la difficulté, mais qui fait aussi que le meilleur peut -effectivement- devenir le pire. La démarche scientifique en sciences humaines demande une vigilance et la mise en œuvre d’outils extrêmement pointus et doit aussi prendre bien soin d’éliminer les biais (dans le cas qui nous occupe : les patients souffrent-ils vraiment de la pathologie supposée ? Le TT est-il appliqué au bon endroit et à la bonne profondeur ? Le geste thérapeutique est-il correct ? etc.). Bref, l’évaluation scientifique dans notre métier requiert toutes les compétences nécessaires pour aborder la complexité (voir E. Morin)... Vaste débat dont les tenants de l'ostéopathie peuvent se passer puisqu'ils sont convaincus que chaque traitement est unique (concept holistique) et incomparable à d'autres (même combat que l'homéopathie). L'ostéopathie a encore le vent en poupe et l’on peut lui prédire un bel avenir en francophonie, car pour cette pratique il n'existe (à ma connaissance et dans un journal sérieux) aucune publication. L'intime conviction se suffit à elle-même...

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