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Musculo-squelettique

Accès direct : apprendre le triage du lombalgique en 60s !

Rédigé par le Mardi 7 Novembre 2017



© Sebastian Kaulitzki - Fotolia.com
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Les auteurs de cette revue systématique ont cherché à évaluer l’origine et la précision (diagnostique) des reds flags (RF – ou signes d’alertes) évoquant une malignité et proposés par des recommandations dans l’abord du patient lombalgique (1).


En étudiant 16 recommandations internationales concernant les lombalgiques, les auteurs ont retenu 13 RF à évaluer dans leurs études. Ils y ont ajouté deux autres RF retrouvés lors de leur propre recherche. Un travail de recherche de la source du RF dans la littérature et de calculs métrologiques a été effectué. Un RF était considéré comme cliniquement pertinent pour un ratio de vraisemblance positif supérieur ou égal à 15 (sa présence faisant alors passer la probabilité de malignité de 0.8% à 10%).


33 papiers ont été retenus. Les auteurs font remarquer que les preuves concernant les RF de malignité dans la lombalgie reposent essentiellement sur 2 études de consultation de première ligne portant sur 3147 patients et à faible risque de biais.

La prévalence de malignité chez un lombalgique varie entre 0 et 0.6-0.7% en première ligne et entre 0.2 et 7% en secteur hospitalier.

Les auteurs n’ont pas pu déterminer l’origine de 5 RF retrouvés dans une ou plusieurs des recommandations.

7 RF ont été évalués dans une ou plusieurs études : parmi eux, 2 RF sont considérés comme cliniquement pertinents : des antécédents de malignité (preuve de qualité moyenne ; +LR= 6.4-15.3) et une forte suspicion clinique* (preuve de qualité moyenne ; +LR =12.0-54.2).

Tous les autres RF sont considérés comme non pertinents cliniquement (perte de poids inexpliquée, douleur atypique, âge avancé, échec thérapeutique, etc.).


Cette étude vient corroborer la revue Cochrane de 2013 sur le sujet (2) en confirmant que les niveaux de preuves à la base des recommandations d’utilisation des RF face à un lombalgique sont très faibles. Le tableau semble similaire dans le cadre des RF en rapport à des fractures vertébrales toujours chez le lombalgique (3). Voilà qui devrait simplifier l'enseignement des techniques de triage pour viser l'accès direct ? Ou pas ? Votre avis nous intéresse !



* dont la définition claire n’est pas proposée dans l’article !


Références

(1) Verhagen, A. P., Downie, A., Maher, C. G., & Koes, B. W. (2017). Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain, 158(10), 1860-1868.

(2) Henschke N, Maher CG, Ostelo RW, de Vet HC, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD008686. doi: 10.1002/14651858.CD008686.pub2.

(3) Williams CM, Henschke N, Maher CG, van Tulder MW, Koes BW, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for vertebral fracture in patients presenting with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD008643. doi: 10.1002/14651858.CD008643.pub2.


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1.Posté par Le Formal le 07/11/2017 07:43 | Alerter
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Les RF non pertinents isolés le restent-ils vraiment lorsqu'ils se retrouvent associés? La combinaison de ses RF peut-elle devenir pertinente chez le lombalgique, en quelque sorte?

2.Posté par Yannick Barde-Cabusson le 07/11/2017 10:55 | Alerter
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Bonjour. C'est peut-être le cas et aussi ce qui est sous-entendu dans le "suspicion clinique" (je n'ai pas eu le temps de lire les trois études citées en rapport à cet item). C'est aussi ce que suggère la dernière revue Cochrane en référence (3) mais le résultat reste faiblard...

3.Posté par Jacky OTERO le 08/11/2017 07:47 | Alerter
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Si tu peux nous faire gagner du temps ce serait super = les 2 RF pertinents ?

Les liens vers les articles ?

Effectivement 1 RF seul est rarement pertinent, mais la combinaison des 3 ?

Merci pour ce sujet très intéressant

4.Posté par Yannick Barde-Cabusson le 08/11/2017 09:18 | Alerter
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Salut Jacky,

Le deux RF sont en gras dans le texte : antécédent de malignité et forte suspicion clinique (c'est ce dernier critère très subjectif qui me pose problème : il y a trois études citées dans le tableau des données mais la version de l'article dont je dispose a une bibliographie déclassée ! ça complique le travail pour retrouver les articles...)

Pour les auteurs, il ne semble pas exister d'étude évaluant l'efficacité du recours à une combinaison de RF : ils mentionnent seulement une étude : Deyo RA, Diehl AK. Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J Gen Intern Med 1988;3:230-8. Ici, ce qu proposent les auteurs pour avoir une spécificité maximale et des couts les plus bas est de proposé une IRM aux patiens qui ont un ou plusieurs des RF suivants (antcdt de cancer, age plus de 50ans, perte de poids et pas d'amélioration avec les traitements) SI est associée également une VS>50 ou une Rx positive.

5.Posté par Jacky OTERO le 08/11/2017 10:13 | Alerter
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merci.


lu trop vite et sur mon portable pas toujours bien visible les différences de calligraphie = merci

6.Posté par Eric Le Formal le 08/11/2017 12:31 | Alerter
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Merci pour ces précisions.

7.Posté par CHRISTOPHE CADOT-BURILLET le 09/11/2017 13:43 | Alerter
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Aux frileux concernant l'accès direct des lombalgiques, c'est réconfortant...Maintenant qu'on a un référentiel, que reste-t-il comme obstacle ?

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