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Cardio-respiratoire

Action de la réhabilitation précoce sur la glycémie des patients en réanimation

Rédigé par Guillaume Prieur le Vendredi 3 Octobre 2014



http://www.pratique.fr/glycemie.html
http://www.pratique.fr/glycemie.html
Les neuro-myopathies acquises en réanimation (NMAR) sont souvent décelables après plusieurs jours de ventilation mécanique et peuvent induire une incapacité fonctionnelle durant plusieurs années.
Un quart des patients sous ventilation mécanique prolongée ont un risque de développer une NMAR. Celle-ci peut allonger la durée de ventilation mécanique et être associée à une mortalité accrue.
 
L’hyperglycémie dans les maladies graves est souvent la conséquence de l’inflammation (provoquant une insulino-résistance), de l'immobilité et d’une néoglucogenèse hépatique accrue. L’hyperglycémie a fait l'objet de plusieurs études sur des patients en réanimation, notamment au niveau des traitements par insulinothérapie intensive (ITI). Ces études ont démontré que l’apport d’ITI aurait une incidence sur la diminution des NMAR (identifiée par électromyogramme). Néanmoins, des essais récents mettent en avant une augmentation du risque de mortalité lorsque l’ITI n’est pas bien dosée.
 
L’activité physique est elle aussi connu pour améliorer l'hyperglycémie dans les pathologies insulino-résistantes et présente un effet anti-inflammatoire suggérant son effet synergique possible dans la prévention des NMAR.
 
L’objectif de cette étude était de déterminer l’impact de la réhabilitation précoce chez des patients en réanimation sur les NMAR et le contrôle de la glycémie.
 
Matériel et méthode
 
Cette étude est une analyse secondaire d'un essai contrôlé randomisé sur 104 patients de réanimation. Les patients ont été répartis aléatoirement entre les groupes suivants : « réhabilitation précoce » dans les 72 h de la ventilation ou « soins courants ». Tous les patients ont été inscrits dans un protocole de sédation (arrêt quotidien de la sédation) afin de sevrer la ventilation mécanique.
Les doses totales d'insulines quotidiennes et le taux de glucose ont été recueillis au cours du séjour.
 
Résultats :
L’âge et la gravité de la maladie (APACHE II) ont été associés à une probabilité accrue de développer une NMAR. Cependant, la réhabilitation précoce diminue le risque d’apparition d’une NMAR (Odds ration à 0,18 p =0,003).
L’administration d’insuline a aussi été protectrice contre les NMAR.
Les patients du groupe « réhabilitation précoce » ont nécessité de moins d’insuline que le groupe « soins habituels » pour atteindre les objectifs glycémiques.
 
Discussion :
Les données suggèrent que l'incidence de NMAR diminue significativement avec l'ITI. Cependant, l'ajout de réhabilitation précoce est associé à une réduction plus importante du risque de NMAR. D’après les résultats, l'immobilité semble être le facteur de risque le plus important de NMAR.
 
Conclusions des auteurs :
La réhabilitation précoce peut être préférable à une insulinothérapie intensive et semble avoir une activité plus élevée dans la prévention des NMAR, probablement en raison de ses effets sur la restauration de l'homéostasie du glucose et de prévention de l'amyotrophie. Ainsi, la mobilisation précoce peut fournir un mécanisme physiologique pour vaincre les résistances à l'insuline des patients en réanimation. Des études de plus forte puissance sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Abstract

BK. Patel, AS. Pohlman, JB. Hall, JP. Kress. Impact of Early Mobilization on Glycemic Control and ICU-Acquired Weakness in Critically Ill Patients Who Are Mechanically Ventilated, CHEST, 2014, 146 ( 3 ): 583 - 589



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1.Posté par Thomas le 03/10/2014 14:09 | Alerter
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Bonjour Guillaume,
Je ne connaissais pas ces notions intéressantes.
Quel processus explique cette NMAR ? Est-ce uniquement l'hyperglycémie ? Par manque d'activité ?
Est-ce que ces questions ont été traitées chez d'autres populations ? (alitement post-chir, post-AVC?)

2.Posté par Guillaume Prieur le 05/10/2014 13:07 | Alerter
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Salut Thomas,
Les Neuro-myopathies causées par l'hyperglycémie s'expliquent de la façon suivante : l'hyperglycémie diminue la conduction nerveuse en altérant les fibres nerveuses myélinisées et non myélinisées et s'attaque aux axones des nerfs périphériques. Bien évidemment, la physiopathologie des neuro-myopathies ne repose pas que sur l'hyperglycémie mais aussi sur l'alitement prolongé (manque d'activité), les troubles métaboliques, l'inflammation, la médication (sédation profonde, corticoïde, curare...) et bien d'autres facteurs pouvant y contribuer.
L'étude de Van Den Breghe de 2003 (1) montre une diminution d'apparition des neuro-myopathies sous traitement par insulino-thérapie intensive. Cependant, il a été démontré que l'insulino-thérapie intensive pouvait aussi augmenter la mortalité des patients si celle-ci n'était pas bien maitrisée (2-3) (le contrôle glycémique strict demande une surveillance importante et continue qui peut être difficile à réaliser dans la pratique courante).

Effectivement, les neuro-myopahies liées à l'hyperglycémie peuvent aussi être retrouvées chez d'autres populations telles que les post-op et les AVC. Il est recommandé de surveiller la glycémie en péri-opératoire et en post-op car l'hyperglycémie peut diminuer la cicatrisation et augmenter les infections et complications post-opératoires. Pour les AVC, l'hyperglycémie peut être responsable d'un mauvais pronostic de récupération neurologique à court terme et à long terme et une augmentation de la mortalité (4).

(1) Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al . Outcome benefi t of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control . Crit Care Med . 2003 ; 31 ( 2 ): 359 - 366

(2) Finfer S , Chittock DR , Su SY , et al ; NICESUGAR Study Investigators . Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients . N Engl J Med . 2009 ; 360 ( 13 ): 1283 - 1297

(3) Brunkhorst FM , Engel C , Bloos F , et al ; German Competence Network Sepsis (SepNet) . Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis . N Engl J Med . 2008 ; 358 ( 2 ): 125 - 139

(4) Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke . 2001 ; 32 :2426-2432

3.Posté par Thomas le 07/10/2014 08:35 | Alerter
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Bonjour Guillaume,
clair et intéressant.
Merci

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