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Domaines Spécifiques

Bronchiolite : la revue de la Cochrane confirme les conclusions précédentes

Rédigé par le Mardi 4 Décembre 2012



Depuis quelques jours les radios, France 5 aujourd'hui abordent le sujet de la Bronchiolite et cite une étude en référence : "Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old"
Ce texte est disponible aux abonnés de la Société Française de Physiothérapie et a déjà été abordé pour ses versions précédentes depuis 5 ans sur notre site. A suivre...

ActuKiné a déjà abordé le sujet les années précédentes :
15/10/2007 : Bronchiolite kinésithérapie et fracture de côtes. Réponses
14/11/2007 : Bronchiolite : pas de kinésithérapie respiratoire systématique
24/09/2008 : La bronchiolite : des points de vue divergents
14/04/2011 : Bronchiolite: les kinésithérapeutes au pied du mur
01/02/2012 : Bronchiolite suite

L'article de la la revue Prescrire du 1er décembre 2012

Ajout du 09/12/2012: La lettre ouverte argumentée de Marik FETOUX, MKDE chargé d'enseignements au CHU de Bordeaux, à l'attention de Bruno TOUSSAINT, directeur de publication de la revue Prescrire.

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42.Posté par Jb le 08/12/2012 10:54 | Alerter
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Lettre qui résume bien les choses

41.Posté par Jean MOUGEL le 08/12/2012 10:02 | Alerter
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Lettre ouverte argumentée de Marik FETOUX, MKDE du CHU de Bordeaux au Dr Bruno TOUSSAINT, directeur de publication de la revue "Prescrire":
http://www.raban.fr/pdf/presse/lettre_prescrire_dec12.pdf

40.Posté par Thomas le 07/12/2012 22:13 | Alerter
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c'est justement le problème Guillaume, l'étude a une population de référence spécifique, avec une validité externe limitée, donc peu applicable sur la population de nourrisson pris en charge en libéral.
L'étude ne valide pas la prise en charge hospitalière, elle ne valide ni n'invalide la PEC libérale...
le gros titre disant "pas de kiné respi pour le nourrisson" est discutable...

39.Posté par Guillaume W le 07/12/2012 20:52 | Alerter
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Je suis à moitié d'accord, certes il faut que la profession change sa posture et commence à faire des bilans réguliers pour pouvoir s'affirmer. Mais de l'autre côté tant que les recherches francophone n'auront pas pris leurs expansion il y aura toujours ce genre de problème. J'ai discuter il y a peu avec une amie interne en médecine général qui m'a dit qu'on lui avait appris qu'il ne fallait plus prescrire de séance de kiné respiratoire pour les enfants car ça ne les guérissaient pas et que ça provoquaient des lésions costales. Que répondre à ça quand en essayant de se justifier sur l'aspect préventif important, sur le confort du nourrisson, on me dit que l'étude dit que et point à la ligne. Le point positif c'est que je ne suis pas très intéressé par la recherche à la base, mais que je me sens de plus en plus motivé.

38.Posté par L Rousseau le 05/12/2012 16:02 | Alerter
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Merci de ces précisions Jean, ça ne nous rassure pas mais ça nous éclaire encore un peu plus sur le fait que nous devions faire des bilans et pourtant trop peu d'entre nous le font. C'est vraiment dommage et pourtant assez simple à mettre en place au final. En proposant un bilan simple genre score SEVA ( http://www.kine-services.com/kine-services/methodes/eval_bronchio.htm ) nous aurions déjà de quoi justifier nos pratiques, et surtout les évaluer...

37.Posté par Jean Mougel le 05/12/2012 15:17 | Alerter
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"Prescrire" cite la mise à jour d'août 2012 d'une revue Cochrane plus ancienne. Cette mise à jour intègre les travaux de recherche francophones récents sur les techniques d'expiration lente et totale (3 me semble t-il):
- Postiaux a réalisé un petit essai contrôlé randomisé à propos de 20 patients en 2011, avec des biais modérés à importants
- Gajdos en 2010, réalise l'étude la plus significative avec un RCT concernant 496 enfants et un faible risque de biais. Cette étude est considérée comme le justificatif à la mise à jour de cette revue.
- Rochat en 2010, a réalisé un RCT avec 99 petits patients avec l'existence avérée de biais.

Toutes les autres études n'évaluent pas les techniques francophones. En fait, il n'y a rien de nouveau depuis 2010 et le RCT de bonne qualité méthodologique de Gajdos. Cette mise à jour permet à "Prescrire" d'enfoncer une nouvelle fois une porte ouverte depuis longtemps.

Le développement d'un meilleur niveau de connaissances professionnelles doit-il forcément s'accompagner de postures médiatiques radicales? Surtout de la part de prescripteurs en général beaucoup moins informés sur la situation clinique d'un nourrisson qu'un kinésithérapeute après une séance de drainage/bilan?

Entièrement d'accord avec l'idée d'une séance/évaluation pour déterminer la situation clinique d'un enfant avec suspicion de "bronchiolite" (phase sécrétante ou non, lavage de nez, hygiène, qualité de la toux, état inflammatoire de la sphère ORL/poussée dentaire ou non, conseils parentaux...)

Avez-vous entendu ces derniers jours l'origine de la recrudescence de la prescription d'antibiotiques? Il est plus rapide pour un médecin de prescrire des AB que d'expliquer à son patient pourquoi il ne lui en prescrira pas. (???)
Alors imaginez le niveau de décision moyen d'un médecin généraliste face à un nourrisson avec suspicion de tableau respiratoire. Allez hop! Direction kiné et plus vite que ça... Déblayez le passage au tarif d'une consultation pédiatrique...
A quand l'accès direct sur ce thème?

36.Posté par Thomas le 05/12/2012 12:09 | Alerter
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pour l'action locale versus sientifique, c'est surtout de nouveaux référentiels sur le sujet qui risquent logiquement d'arrivée...

Pour ce qui est des mémoires il existent, mais il reste anecdotiques et pas assez rigoureux dans la démarche scientifique, faute de moyens et de méthode, quand au Master 2 pour le moment c'est du domaine du rêve.
pas tant que ça, des MK font cette démarche sur un M2 d'un domaine connexe, acquièrent une méthode, une méthodologie permettant une évaluation rigoureuse.

35.Posté par L Rousseau le 05/12/2012 10:58 | Alerter
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La réponse locale est utile à un échelon locale, elle est utile pour montrer que localement les kinés travaillent ensemble et ont des relations avec l'hôpital les caisses les MG et toutes les autres professions de santé. Si nous arrivons localement à retourner la situation en notre faveur en ayant une réponse constructive et concertée, nous aurons fait un pas important. Je vous tiendrais au courant de notre réponse locale, et si cela vous intéresse, elle sera facilement transposable dans les autres départements.

Pour ce qui est des mémoires il existent, mais il reste anecdotiques et pas assez rigoureux dans la démarche scientifique, faute de moyens et de méthode, quand au Master 2 pour le moment c'est du domaine du rêve.

Les patients n'ont pas besoin de grands discours, mais ils ont besoin d'être rassurés et surtout pris en considération et respectés.

34.Posté par Thomas le 05/12/2012 10:37 | Alerter
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Merci de cette réponse constructive,
l'information locale me semble une réponse hors sujet,

le manque de financement par contre me semble un faux problème, mettre en place et organiser une recherche est faisable avec de la bonne volonté et des compétences, même sans financement... par exemple à l'occasion d'un mémoàire de master 2 d'un kinésithérapeute...

33.Posté par L Rousseau le 05/12/2012 08:58 | Alerter
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Bonjour Thomas
Voilà une bribe de discussion glanée sur le site Egora sur le même sujet :

" Par ericbeauv, le 4 décembre, 2012 - 20:28.

Pour avoir été l'instigateur de FraCoNou, et avoir dirigé plusieurs études observationnelles(dont je rappelle qu'elles sont un préalable indispensable à tout essai randomisé ultérieur) sur la prise en charge de cette pathologie, je m'autorise à relever que :

si 2% des nourrissons affectés de bronchiolite sont hospitalisés, c'est probablement que les soins de ville (dont la kinésithérapie) ne sont plus suffisants à juguler la dégradation de l'état clinique ; en conséquence, il paraît pour le moins naïf de supposer que la kinésithérapie, fut elle hospitalière, soit capable d'infléchir l'hitoire naturelle de la maladie.

qu'en ce qui concerne une pathologie communautaire, comme la bronchiolite, les "vrais gens"sont traités en ville, justement avec le secret espoir de leur éviter l'hospitalisation, et son lot de comorbidités nosocomiales ; ainsi donc, si on devait juger de l'effet de la prise en charge "kiné" de ces nourrissons, c'est "en ville" qu'il faut mener l'étude

qu'aujourd'hui, les protocoles sont prêts (cf PARK présenté lors du CPLF en 2011), mais quid des financements pour des études ambulatoires ?

qu'enfin, et même si la kinésithérapie ne sert à rien, que penser des toutes ces mamans et papas qui en redemandent ? en fait, ce sont eux les vrais imposteurs, qui profitent impunément des ressources budgétaires de l'assurance maladie!!!! (ceci est un raisonnement par l'absurde, bien sûr, au cas où d'aucuns me liraient au premier degré)

bref, tempête dans un verre d'eau, encore une fois, et si les rédacteurs de la revue Prescrire, chantre de l'éthique et de la moralité, veulent cesser de jouer les censeurs et daignent se mettre au boulot, alors je les invite à prendre contact et à user de leur entregens pour permettre la réalisation de cette étude ambulatoire dont tous, patients et soignants avons tant besoin. Bonne soirée"

Tu vois que notre problème est simple, nous avons du mal à nous organiser et que le manque d'argent est un des frein à une action plus constructive. Peut être que dans un premier temps il nous faire des actions plus locales avec nos CPAM par exemple ou même de l'information dans nos cabinets en distribuant des flyers et aussi en discuter avec les médezcins de quartiers qui ne sont pas plus au courant que ça.

32.Posté par Thomas le 05/12/2012 08:49 | Alerter
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Bonjour,
Comme je le disais un peu plus haut, je ne comprends pas cette "polémique";
-l'impression subjective d'amélioration reste une "impression subjective",
-si d'autres paramètres semblent oubliés dans ces études quantitatives, il faudra que les pro impliqués mettent en place une étude pour évaluer cet intérêt,
-sinon une étude qualitative pourrait aussi apporter un plus,

En fin en cette période où toute la profession revandique l'université, il faudra apprendre à abandonner des pratiques évaluées comme non efficace sans penser que ça remet en cause la probité de la profession ni du professionnel, mais voir là dedans une façon de grandir, s'émanciper, évoluer...
(par exemple, si l'AFE est non efficace contrairement à l'éduc thérapeutiK, autant passer une séance compléte d'ET plutôt que perdre 20 min d'AFE...)
qu'en pensez-vous ?

31.Posté par LEGER le 05/12/2012 07:26 | Alerter
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Bien sur, nous nous trouvons devant la polémique habituelle : anglos -saxon contre les irréductibles Français et Belges et hôpital contre libéral.
Des mondes tout à fait différents : pas les mêmes patients et pas au même stade , des techniques différentes incomparables.
Des prises en charges en kiné respiratoires, j'en fait depuis 1976, je pense avoir une certaine expérience, de la recherche en kiné respiratoire, je le fais depuis cette date !!! et je continue.
Croyez vous que nous restons les bras croisés ? certainement pas, le combat est rude

30.Posté par lemonnier le 05/12/2012 00:23 | Alerter
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le souci , en ce qui me concerne est plus la discréditation de notre profession qui me touche en tant que professionnel aimant son métier , la façon dont c est amené qui est brutale et incriminante,et pas le fait d etre remis en question sur l efficacité d une technique ,il serait effectivement possible de réaliser des statistiques qui avéreront peut etre les faits ,certes , on veut bien l entendre ,mais en aucun cas tirer sur l ambulance ,nous avons tous effectué ces séances de respi pour bronchiolite parce que les médecins nous les ont prescrites, parce que l enseignement que nous avons reçu nous le préconisait ,que l on ait été à coté, peut etre , mais il y a des façons de le présenter avec plus de tact et de respect ;ma colére est d ordre plus générale vous l aurez bien compris.

29.Posté par Maxime G le 04/12/2012 23:59 | Alerter
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A mr Lemonnier, je ne suis pas certain que ces arguments convainquent beaucoup de réfractaires à la kiné respi…encore une fois, je pense que cette revue de littérature ne « menace » pas la prise en charge libérale si l’on s’en tient au strict contenu vu qu’il ne s’agit que d’études réalisées en secteur hospitalier. Ces résultats ne peuvent pas vraiment se comparer sachant qu’on parle de populations différentes (nourrissons hospitalisés donc état plus préoccupant que ceux vus en ambulatoire). Le seul risque est la mauvaise interprétation des résultats, d’un côté comme d’un autre. Quant à savoir si la prise en charge libérale est efficace, c’est un autre problème !

28.Posté par lemonnier le 04/12/2012 23:30 | Alerter
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bonjour à mes collégues convaincus de leur métier et sains d esprit,
18 ans de pratique en Normandie en climat humide comme il se doit selon la tradition locale,aucune fracture de cote a signaler ,des hospit évitées , quitte a faire 2 séances par jour en trouvant absolument un créneau méme impossible dans un planning blindé,serait on assez mazo depuis tant d années et aussi nombreux a se plier en 12 pour un travail inefficace??aurait on joint l inutile au désagréable si longtemps sans que ça se sache??il est certain que l etiquetage de bronchiolite est souvent malapropos sur les ordo, mais pensez vous que tant de médecins , tant de kinés, tant de parents auraient ramener sciemment leurs enfants a des séances de "torture" sans constater d amélioration ???j ai un peu de mal a y croire ,c est peut etre simplement la traduction du texte anglosaxon qui a été mal faite ...c est nelson Monfort qui a traduit??c est pour ça !!
ou bien une astuce de notre ministre de la santé pour faire des économies....débrouillons nous avec le pavé dans la mare!!


27.Posté par raslesp le 04/12/2012 23:26 | Alerter
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"Quelle différence dans le principe avec la campagne de l'Ordre de dépistage des cancers cutanés ? "
Dans le principe,je ne sais pas...dans les faits ce dépistage est gratos!!!

26.Posté par JL E le 04/12/2012 23:17 | Alerter
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Par contre je comprend pas pk il faut que 3 séances, si c'est un virus il va plus ou moins être encombré durant tout le temps de l'infection non ?
Dans les zones talibanes du Centre France, nous ne nous laissons pas encombrer par les bébés qui le sont. Les critères subjectifs sont l'amélioration du sommeil et de l'alimentation. Dès que ces deux critères sont remplis, nous passons à d'autres patients. Et franchement, si en 3 séances il n'y a pas d'amélioration, nous n'allons pas en faire 10, parce que le résultat sera le même au bout de la 10°.

Ce n'est pas à l'heure où les études apportent la preuve que la technique est sans intérêt que nous allons modifier notre pratique.

Si nous souhaitons être crédibles auprès des pouvoirs publics il faut pouvoir agir sur d'autres leviers :
Je n'arrive pas à comprendre pour quelle raison les syndicats ne proposent pas que le MK soit le praticien de premier conseil pour les parents inquiets, avec une séance rémunérée en première intention. Il suffit de former les MK sur les critères d'alerte, les red-flags et les conseils d'hygiène de vie pour désengorger les cabinets de généralistes voire les services d'urgence, à défaut des bébés. On parie que les autorités auraient une oreille attentive là ?

Quelle différence dans le principe avec la campagne de l'Ordre de dépistage des cancers cutanés ?

25.Posté par Stephane martine le 04/12/2012 23:09 | Alerter
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N'est il pas temps d'appeler Joël BARTHE à l'aide.
Lui sait qu'il faut plus que des AFE pour casser des cotes
Cette discussion de l'intérêt de la KR pour les bébés était déjà dans nos discussions lors des évaluations des pratiques professionnelles de 2004 à 2007 malgré le consensus professionnel de 2000. Conclusion : mouchage, couchage, et amélioration de la qualité de vie ET des paramètres de saturation.
La KR française c'est l'AFE, les britanniques font de l'aspiration (comme nous en hospitalisation d'ailleurs).
Laissons retomber la vague et faisons de l'affichage au sein de nos cabinet et vers nos prescripteurs (les généralistes verront bien la satisfaction des parents). Les cas urgents iront en hospitalisation.
Faisons aussi de la prévention : anti tabac , allergènes , aération des chambres.

24.Posté par Jb le 04/12/2012 22:43 | Alerter
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Autre question ? VRS ou pas VRS ça change quoi ? Si c'est pas VRS et que le nourrisson est encombré, on fait quoi ?

23.Posté par Arnaud TUMOINE le 04/12/2012 22:36 | Alerter
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(JLE) : Pourtant, rassurer les parents, les apprendre à moucher bébé, à favoriser ses expectorations, à éviter de le toucher et de l'embrasser quand on est enrhumé, les gronder comme des gosses quand ils lui fument au nez, leur apprendre à laisser le chien sur le palier et non sur le canapé avec le gosse, ....c'est pas les parents lulus qui manquent....
+ leur expliquer que la toux serait plus efficace si l'enfant n'avait pas constamment une tétine dans la bouche ...

Et ne rassure-t-on pas également le médecin prescripteur, comptant sur le MK pour permettre une surveillance quotidienne de l'état clinique de l'enfant jusqu'à stabilisation et atténuation de la symptomatologie ? ce qui me semble un bon exemple de collaboration interdisciplinaire, surtout dans le cadre de la médecine de ville.

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