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Cardio-respiratoire

Chronique d'une mort annoncée ou comment abandonner l'AFE chez les nourrissons

Rédigé par le Mardi 29 Novembre 2016

Suite de l'édition spéciale du samedi 26 novembre et explications de cette conclusion survenue lors de la deuxième journée marseillaise de la SKR.



Comment en est-on arrivé là ?
Un jour Pierre Maffei, président du conseil scientifique de la SKR proposa de monter une journée de formation à Marseille. Il réunit alors autour de lui une petite équipe et pour cette deuxième journée le sujet de la bronchiolite était proposé. Les principes furent posés rapidement : pas de polémique, repositionner les bases, envisager l’avenir.
Samedi 26 novembre à Marseille sous un soleil radieux démarrait la deuxième journée de la SKR.
Le titre de cette première partie de journée était : "bronchiolite, savoir intervenir…ou pas".
 

Devant un public de 150 inscrits tous plus attentifs les uns que les autres, calmes et concentrés, Guy Postiaux fit une présentation précise et argumentée.
Les rappels ordonnés et accessibles d’Ania Carsin remirent chaque notion de physiopathologie à sa place parmi le vaste sujet de la bronchiolite.
 

Le Professeur Jean Christophe Dubus poursuivit par une synthèse honnête et limpide en abordant la question sous l’angle de la vérité.
Puis la brèche s’ouvrit avec Virginie et Stéphane qui vinrent décrire une fiche de bilan qui comportait des red flag, des drapeaux rouges. Ils déclarèrent que l'AFE était mis à l’écart, trop brutale, inefficace. Ils insistèrent sur l’intervention nécessairement juste et sans dommage collatéral du kinésithérapeute auprès d’un nourrisson atteint de bronchiolite. Ils précisèrent aussi comment ne pas intervenir, comment ne pas faire de gestes inutile ou délétère et adresser sans attendre le nourrisson dans un service hospitalier. Une magnifique présentation.

La maltraitance fut évoquée.

Rien n’était encore joué à ce stade des discussions. Mais on sentait que dans le public il se passait quelque chose, que l’on pouvait voir autrement, que l’on devait faire autrement.

Une étincelle vint alors de Louison, emmitouflée dans un épais cache-nez au sommet de l’amphi qui demanda comment faire pour ne pas nuire, comment faire pour que cette technique brutale ne soit pas utilisée.
Sur un autre versant de l'amphithéâtre la région parisienne avec au moins cinq représentants poussait le bouchon et réclamait du changement.

Guy Postiaux soulignait l’existence d’arguments au sujet de la bronchiolite et la nécessité d’avoir davantage de preuves. Jean-Christophe Dubus proposait un démembrement du sujet, une remise à plat.
Il ne restait plus alors qu’à entériner le consensus partagé parmi tous les présents :

« Abandonner l’AFE sur les nourrissons atteints de bronchiolite »
  • Trop brutale
  • Trop de risques
  • Inconfortable
  • Traumatisante
  • Inefficace
  • Trop souvent non indiquée
  • Maltraitance
  • Trop de discrédit abattu sur notre profession
 
  • Pléthore de techniques plus adaptées au nourrisson, à son anatomie, à sa physiologie pour remplacer l'AFE
 
Il est temps de changer de technique, de changer de méthode et de remiser au musée des anciennes méthodes de kinésithérapie respiratoire qui ne sont pas probantes et qui causent plus de dégats qu'elle ne répare. 

Il existe de nombreuses techniques  pour désencombrer un nourrisson de manière sûre et confortable.
 
L’augmentation de flux expiratoire était venue remplacer le clapping. Et il faut se souvenir que ce fut alors un grand soulagement. 
On ne jette la pierre à personne mais il faut savoir tourner une page pour en écrire une autre.
 
Voilà ce qui s’est passé ce samedi 26 novembre en toute fin de matinée.
Difficile de traduire cette ambiance, un public exceptionnel.
 
Tout cela n’est qu’un avis isolé et en effet exceptionnel donc impossible à généraliser à ce stade.
C’est évident.
Prenons-le comme un appel à la réflexion, un commencement.
Souvenez vous ici sur ActuKiné quand nous avions parlé de l'Effet Gold. S'en est un, un avis issu d'un ici et maintenant qui doit passer par une grande chaîne de réflexion professionnelle.


Un grand merci au photographe Quentin Sangline

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1.Posté par Arnaud Monte bourg le 29/11/2016 12:02 | Alerter
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Et tu veux qu'on lui chante une berceuse à la place?? trop traumatisant! 15 ans de pratique et ça marche comme une ferrari l'AFE!!!

2.Posté par RE le 29/11/2016 15:06 | Alerter
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Combien d'années ont été pratiqués le clapping et le drainage postural, pourtant qui le défendrait encore aujourd'hui?

3.Posté par vince le 29/11/2016 16:38 (depuis mobile) | Alerter
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Ok. Il me semble bien que l''afe n''est pas la panacée. "Mais pléthore d''autres techniques " tu peux détailler un peu stp ? Histoire que l''on puisse chercher mieux pr nos petits patients...car winter is coming !

4.Posté par RE le 29/11/2016 17:43 | Alerter
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Alors ce n'est pas moi qui ai écris cet article, donc il faut demander à son auteur, ce que nous avons dit c'est que nous n'utilisions ni n'enseignons plus l'AFE depuis plusieurs années...
Il est toujours difficile et inconfortable de mettre des étiquettes..
Mais s'il fallait résumer ici en quelques mots je dirai qu'en fonction du cas, mais surtout de l'âge du petit patient, nous utilisons de l'ELPr ou de l'ELTGOL... ou encore une technique qui pourrait se "rapprocher" du drainage autogène...
Vous l'aurez compris ce n'est pas simple...
Et ce n'est pas nous qui avons décrété qu'il fallait bannir l'AFE, mais il est vrai qu'il y avait un consensus des personnes présentes sans concertation préalable!!
Notre présentation était basée sur l'analyse des Fiches Bilan-Transmission utilisées au sein de notre association afin de montrer que les kinés sont raisonnable et efficaces!!
Que leur rôle est essentiel et consciencieusement effectué!
Donc nous ne militons pas pour la mort de la prise en charge de l'encombrement dans le cadre de la bronchiolite!!
Mais si nous voulons pouvoir réagir aux attaques que subit la profession il faut pouvoir se défendre autrement qu'avec "nous faisons cela depuis 15 ans..."

5.Posté par Jean Christophe Villiot-Danger le 29/11/2016 23:39 | Alerter
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Peu à ajouter après ceux qui œuvrent pour la qualité pointue. Merci Stéphane, très beau complément.

Bon c'est vrai que le propos est peut être un peu fort, mais l'idée est là, elle est à développer et ça c'est à nous tous de le faire pour ne plus le laisser entre les mains d'experts non kinés.

Maintenant l'équation Bronchiolite=AFE semble dépassée.
Presque une erreur;
Sans céder à la panique il est évident, comme écrit dans le texte, qu'il faut se mettre au travail pour refonder une logique de soins des nourrissons. Nous avions écrit ici dans actukiné il y a quelques temps que des nouvelles recommandations sont attendues pour la bronchiolite. C'est urgent.
Pas facile de changer, pour tout le monde.

6.Posté par Hector le 30/11/2016 09:36 | Alerter
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J'en connais qui vont arrêter de se faire claquer l'élastique du slip !!!
Faut-il remettre en cause les conditions et les productions de la conférence de consensus ? Oui, bien sûr. Je l'ai dit haut et fort à l'époque mais ce process venait en rupture avec un passé quasi obscurantiste. Alors beaucoup étaient sur un nuage ! Enfin, un travail collectif de surcroît productif, mais qui ne dépassait guère les appréciations personnelles du gnere : "chez moi, ça marche". Et c'était vrai. Plus récemment, il y a quelques années, l'ordre a diligenté un communiqué de presse en faveur et on se poser la question de l'empressement
de certains membres àvoir accréditer ce qui était largement contesté donc contestable. Au nom de quoi ? Rendre hommage à une ou deux personne qui n'avaient que leur conviction pour seuls arguments. Beaucoup sont tombés dans le piège. La faute à qui ?
- l'absence de formation suffisante des uns et des autres en terme de connaissances scientifiques et de méthodologie
- l'encensement sans borne envers certaines personnes (je l'ai déjà dit, non ?) dont le bagoût les a endormi
Une question me troue les méninges depuis une dizaine d'années : pourquoi les pays de langue anglaise ne se sont-ils jamais intéressés à cette technique ? Vu sous l'angle des effets négatifs, on peut les comprendre, mais pour le reste je n'ai pas assez de place, ici, bas.
Reprenons
- trop brutale : problème de méthodes et d'échelle
Trop de risques : à identifier et à nuancer, voir remarque ci-dessus
Inconfortable : pour qui ? les parents ? l'enfant ? quels sont les critères d'évaluation du confort en médecine ???????
Traumatisante : voir inconfortable
Inefficace : certes, mais difficile à prouver. Personne n'a pense au modèle animal... que j'ai proposé il y a de nombreuses années
Trop souvent non indiquée: certes, mais quelle sont les indications, objectives, bien sûr. C'est bizarre que la panacée d'hier (déjà décriée hier) soir aujourd'hui contestée sur des bases non scientifiques. Un courant de révolte sur l'inconfort du kiné et la standardisation de ses gestes, sans doute
Maltraitance : tout est maltraitance en médecine, vaccination, sparadrap à enlever, IM, IV, chauffage, glacage...
Trop de discrédit abattu sur notre profession: contre lequel, peu on agit, si, si, c'est vrai.
Que faire ?
La liste des solutions n'est pas très longue, mais je crains qu'elle ne plaise pas à tous, car, bien sûr on est encore dans le faire plaisir à....
Un autre aspect de la kinésithérapie sur lequel il faudra se pencher, car cette technique 'est pas isolée dans son cas !

7.Posté par dg le 30/11/2016 09:43 | Alerter
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de quelle AFE parlez vous?
l'AFE efficience est celle qui mobilise le juste flux, celui qui créé l'interface air mucus, et qui est spécifique à chaque bébé. et toute la difficulté est bien de le sentir ce juste flux, , de "sentir le référentiel sensitif de cet enfant en terme des capacités ventilatoires que l'on peut être amené à mobiliser autant pour être dans le volume courant que dans le VRE,; d’être haptique et non pas être dans la reproduction stéréotypée d'une technique, celle que vous décriez. Evidemment la position des mains, le respect des axes de mise en pression , l’évaluation de douleurs préexistantes qui risqueraient d’être exacerbe, le test de pre-contrainte, tout cela garantit une prise en charge en toute innocuité...

la problématique énoncée est manifestement dans la méthodologie de réalisation du geste plus que dans la technique elle même. nous sommes bien là dans un problème de pratiques professionnelles ... débat tout à fait intéressant au cœur de notre profession, et certainement pas épuisé à l'heure de l'universitarisation...

8.Posté par Jean Christophe Villiot-Danger le 30/11/2016 10:41 | Alerter
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Une question me troue les méninges depuis une dizaine d'années : pourquoi les pays de langue anglaise ne se sont-ils jamais intéressés à cette technique ?
Hector

A part les brésiliens je me pose la question aussi. Et pas que dans ce domaine de la toilette bronchique. On se le garde sous le coude pour en reparler...
Sinon j'approuve ce qui vient de se dire, on creuse on creuse...

9.Posté par Dominique PELCA le 30/11/2016 12:01 | Alerter
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La question posée par DG me semble centrale: de quelle AFE parlez vous? les différentes études qui traitent de la kinésithérapie respiratoire du nourrisson, et qui alimentent la Cochrane depuis des années entretiennent la confusion sur la définition de la kinésithérapie respiratoire, mêlant allègrement clapping, drainage de posture, FET, AFE et autres techniques. Un petit tour sur le Web et l'on peut rapidement se convaincre d'une interprétation souvent "personnelle"de ce que signifie kinésithérapie respiratoire.
le statut de l'avis porté ici n'a rien de scientifique, c'est un avis donné par des personnes qui "s'autorisent", avec mon plus grand respect pour celles ci, et qui ont les moyens de relayer leur discours.
je ne reprendrai pas les propos d'Hector qui pose lui aussi de très bonnes questions.
Nous avons interrogé les mathématiques et la physique, et nous savons maintenant qu'il existe un effet seuil sous lequel un flux ne peut mobiliser la sécrétion. Les techniques qui surfent sur le "soit disant doux" sont de fait disqualifiées. il n'en reste pas moins qu'imposer un flux efficace à un nourrisson ne peut se concevoir qu'en toute innocuité, qu'il faudra bien évidemment décrire précisément. c'est un savoir faire partagé par nombreux d'entre nous, depuis de nombreuses années. en cette fin novembre, l'épidémie bat son plein en région parisienne, et cette année encore, de nombreux BB bénéficieront de soins attentifs efficaces et efficients, malgré les effets d'annonce qui se veulent spectaculaires.
bien confraternellement

10.Posté par JM le 30/11/2016 13:40 (depuis mobile) | Alerter
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Mr G. Postiaux a t''il presenté un exemple de séance de KR ?
-10mn d''aérosol à base de solution salée
- 5 à 10mn de Kine Respi avec une ventilation assistée ou accompagnée en inspiration à demi-assis et assis
-mouchage en position assise ????

11.Posté par Le Perf Gaël le 30/11/2016 14:04 | Alerter
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Le titre de l'article se veut provocateur mais en effet voici une remise en cause d'une de nos pratiques qui ne laisse pas indifférent à l'aube de l'hiver.

Mais les intervenants de cette conférence ont ils apportés suffisamment de preuves scientifiques a leurs propos (je n'y était pas...) pour remettre en cause ce consensus.

"ce qui est affirmé sans preuve, peut être réfuté sans preuve"

Mais, je permet tout de même de rappeler que les recommandation actuelles de l'HAS (qui certes date de 2000, et s'appui sur un consensus de 1994)) concernant la prise en charge de la bronchiolite indiquent:

" La désobstruction des voies aériennes inférieures est basée sur deux techniques :
- l'expiration lente prolongée (ELPr), à laquelle on peut assimiler l'augmentation lente du flux expiratoire (AFE lente), qui doit être guidée par l'auscultation ;
-la technique de la toux provoquée (TP) qui vise à obtenir l'expectoration."

Cette autre document (plus recent) peut également aider à la reflexion : Postiaux G, Hankard R, Saulnier J-P, Karolewicz S, Benielli J, Le Dinahet T, et al. Chest physical therapy in infant acute viral bronchiolitis: should we really surrender? Arch Pediatr. mai 2014;21(5):452‑3.

En conclusion, au jour d'aujourd'hui l'AFE fait toujours parti des techniques recommandées.

Quant à ces détracteurs, la charge de la preuve repose sur celui qui procède à une affirmation.

Donc au travail, produisez suffisamment d'essai controlé randomisé afin de démontrer vos dires.

A bonne entendeur, salut!

12.Posté par Alex le 30/11/2016 23:36 | Alerter
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Abandonner l’AFE sur les nourrissons atteints de bronchiolite »

- Trop brutale : seulement si praticien non formé et sans aucune idée de dosage-débit-flux-mobilisation de sécrétion
- Trop de risques : lequels ? Fracture de côte ? un peu de sérieux...
- Inconfortable et Traumatisante : inconfortable oui, le fait de se voir injecter du sérum et de ne pas pouvoir respirer "librement" n'est évidemment pas un moment de plaisir, de là à parler de traumatisme... l'enfant traumatisé ne se calmerait pas si vite dans les bras de ses parents
- Inefficace : et pourtant l' enfant retrouve son sommeil (ou au moins en partie) et s'alimente à nouveau
- Trop souvent non indiquée : le kiné formé est capable d'évaluer si l'état de l'enfant nécessite un suivi ou non
- Maltraitance : là on déraille complètement, vive les annonces débiles
- Trop de discrédit abattu sur notre profession : on se discrédite nous mêmes...Les parents dont l'enfant est réellement encombré ne discréditeront jamais le praticien formé et pratiquant une séance de KR classique : interrogatoire examen clinique mouchage drainage bronchique

Je pense que le 1er souci en kiné respi pédia est la formation quasi inexistante dans certaines écoles, puis la formation continue déconnectée du terrain libéral (démo sur poupons, pas de vidéos d'une séance "idéale", formateurs hospitaliers très axés recherche et moins axés "pratique libérale"...)

13.Posté par Fred S le 14/12/2016 01:51 | Alerter
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C'est marrant ce buzz sur ce post qui ne fait que relater des échanges entre experts lors d'un congrès … je me demande si ça aura le même effet qu'un article dans Prescrire...

14.Posté par Guérin le 15/12/2016 07:50 | Alerter
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On connait déjà :
"gens du voyage" au lieu de gitan
"personne âgée" au lieu de vieux
"technicienne de surface" au lieu de femme de ménage
"Non-voyant" au lieu d'aveugle
"Bisphénol F ou S ou ....." au lieu de bisphénol A (ce dernier étant maintenant interdit)

...alors pourquoi pas "Ventillation assistée" au lieu d'AFE : si c'est plus clair pour le public et que ça redonne quelques lettres de noblesse à la KR du nourrisson car le petit en a vraiment besoin.

Toutefois, il faudrait arrêter de casser du sucre sur le dos des MKs pronant l'AFE jusqu'à maintenant. Car l'écrasante majorité fait depuis des années tout son possible pour traiter correctement les BB.

15.Posté par dg le 16/01/2017 13:33 | Alerter
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finalement c'est surprenant que l'on tire à bout portant sur l'afe , alors même que la conférence de consensus de 2000 assimilait afe lente à elpr
aurions nous perdu la memoire?

"Conference de consensus : pec de la bronchio en 2000
Techniques de désobstruction des voies aériennes inférieures La désobstruction des voies aériennes inférieures est basée sur deux techniques : L’expiration lente prolongée (ELPr), à laquelle on peut assimiler l'augmentation lente du flux expiratoire (AFE lente), consiste en des pressions manuelles thoraco-abdominales entraînant une expiration lente et dirigée, glotte ouverte. Elle a pour objectif d'éviter le collapsus bronchique et la séquestration d'air. Elle vise ainsi à désencombrer les bronches distales et à améliorer la ventilation alvéolaire. Elle doit être guidée par l'auscultation. La technique de la toux provoquée, déclenchée par une pression trachéale brève, appliquée en fin d'inspiration au-dessus de la fourchette sternale vise à obtenir l'expectoration."

16.Posté par dg le 23/05/2017 10:13 | Alerter
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pour info, un article sous presse chez kine la revue
l'afe a un effet dans la prise en charge de la bronchio du nourrisson en ambulatoire (bronkilib1)

attendons maintenant les résultats de la 2e etude: bronckilib 2, présentés demain à la 5eme jpkrp à paris

17.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 23/05/2017 12:01 | Alerter
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"finalement c'est surprenant que l'on tire à bout portant sur l'afe , alors même que la conférence de consensus de 2000 assimilait afe lente à elpr
aurions nous perdu la memoire? "

Les conférences de consensus sont des formules abandonnées parce que fortement criticables de part les conflits d'intérêts : comment imaginer qu'un chirurgien puisse sans biais avancer que la chirurgie est le meilleur traitement ?

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