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Douleur

Combiner hands-off et hands-on au cabinet

Rédigé par le Jeudi 28 Septembre 2017

Je voulais vous en parler plus tôt… et puis il y a eu la fête des voisins, les vacances, le chat qui s’est cassé une patte, ma grand-mère amnésique qui est chargée de faire mon pense-bête, etc. Quand j’ai enfin remis la main sur cet article, le jour où je ne pouvais pas écrire la note car j’avais piscine, mon chien a mangé le papier puis englouti l’ordinateur entier et le pdf qui allait avec… Bon d’accord, pas vraiment d’excuses de ne pas avoir abordé plus tôt cet excellent article sur la PNE (Pain Neuroscience Education ou éducation aux neurosciences de la douleur) signé Louw, Nijs et Puentedura.



© Dan Race - Fotolia.com
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Ce travail se focalise surtout sur la compatibilité entre thérapie manuelle et PNE (1). A première vue en effet, ces deux dimensions peuvent sembler contradictoires : alors que la PNE s’attelle à combattre le « tout biomédical » et constitue une technique hands-off, la thérapie manuelle (hands-on) porte un intérêt marqué pour les tissus bien que l’essor de la neuro-imagerie fonctionnelle ait commencé à faire réfléchir les thérapeutes sur les impacts de leurs techniques manuelles sur le système nerveux central. Ainsi, depuis quelques années, la thérapie manuelle orthopédique s’est attachée à vouloir intégrer des courants hands-off en changeant de paradigme.


Dans cet article, les auteurs proposent en guise de punchline un modèle éducatif basé sur la PNE pour utiliser les thérapies manuelles (TM). Je m’emballe peut-être mais j’y vois un tournant puisqu’il est ici (enfin) question d’éducation à la douleur « préalablement » à l’utilisation de TM. Ce « préalable » reste encore à bien définir. Ici, les auteurs montrent comment on peut expliquer une technique manuelle à travers des données neuroscientifiques et aussi, comment des techniques hands-on peuvent constituer un point de départ vers des techniques plus actives comme l’exercice physique. Ils citent aussi une de leur étude (2) où une technique manuelle (une mobilisation centrale postéro-antérieure de grade II) a été appliquée à deux groupes de patients : l’un auquel a été donné des explications biomécaniques traditionnelles et l’autre des explications de PNE. Alors que certains paramètres ne différaient pas entre les deux groupes, le SLR (Straight Leg Raise) était significativement amélioré dans le groupe PNE.


En attendant de futurs travaux étudiant la relation entre PNE et TM, voici un exemple de discussion entre un patient et son praticien utilisant cette approche combinée:

Thérapeute (T): « Pouvez-vous vous allonger sur la table pour que je puisse traiter votre genou ? Je vais appliquer des techniques manuelles pour activer les systèmes analgésiques orchestrés par votre cerveau comme je vous l’ai expliqué la fois passée. Vous vous souvenez ? »
Patient (P) : « Est-ce que vous faites allusion au « filtrage des spams » qui fonctionne moins bien dans mon système nerveux ? Oui je me souviens. »
T : « Exactement ! Appliquer des techniques manuelles sur votre genou va temporairement améliorer votre filtrage de spams, vous permettre d’avoir moins mal et de bouger mieux votre genou. On est d’accord ? »
P : « Oui ça semble bien. Est-ce que j’ai quelque chose à faire à part rester allongé ? »
T : « Pour le moment rien d’autre à faire mais souvenez-vous que mes traitements hands-on ne peuvent que temporairement activer votre système antidouleur. Cela ne va durer que 45min au mieux. En revanche, il existe une manière de l’activer plus longuement et vous pouvez le faire par vous-même. Avez-vous une idée du moyen pour garder activé votre système de filtrage de spams ? »
P: « On a parlé la fois passée des exercices pour ça non ? »
T : « Absolument – vous en pensez quoi de faire quelques exercices à la maison ? »
P : « Comme je m’attendais à en faire dans un programme de kinésithérapie, cela me semble logique d’investir du temps là-dedans »
T : « Parfait. Il ne tient qu’à vous de démarrer les exercices après le traitement. Après les techniques manuelles que je vais faire maintenant, je vais vous montrer comment fonctionnent les exercices. On en fera quelques-uns ensemble puis on programmera le travail à la maison. Démarrons d’abord par le traitement manuel si vous voulez bien. »


Références

(1) Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. A clinical perspective on a pain neuroscience education approach to manual therapy. J Man Manip Ther. 2017 Jul;25(3):160-168. doi: 10.1080/10669817.2017.1323699. Epub 2017 May 22.
(2) Louw A, Farrell K, Landers M, et al. The effect of manual therapy and neuroplasticity education on chronic low back pain: a randomized clinical trial. J Man Manipulat Ther. 2016;1–8.

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1.Posté par Kinemeuh le 28/09/2017 16:13 | Alerter
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Mais que c'est beau à lire !

2.Posté par Rémondière le 28/09/2017 16:20 | Alerter
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Bonjour, c'est amusant, c'est exactement comme ça que je travaille, et ça marche plutôt bien! Vives la science!
Merci pour cet article.
J'émets quelques réserves, je travaille à domicile en libéral (population âgée majoritaire) et je dois dire que le plus dur est toujours de casser le modèle du "kiné qui fait un massage et s'en va". La première séance est décisive pour montrer justement que notre métier a évolué et que nous ne sommes plus que "hands on". Les patients aiment en général êtres touchés et soulagés dès la première séance c'est pourquoi je trouve que c'est la séance la plus difficile et souvent la plus technique.
Je trouve que nous manquons de formation pour "rééduquer" les modèles du patient et faire de la PNE par exemple. Utiliser sa voix, son champs lexical et son imagination pour transférer des connaissances, c'est tout l'enjeu!

3.Posté par Yo le 01/10/2017 16:39 | Alerter
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Idéal votre exemple de discours mais dans les faits j'ai beaucoup de mal à faire du hands off avec mes patients, surtout ceux qui en ont le plus besoin. Je n'arrive pas à leur faire interpreter mon discours différemment que "tout est dans ma tête" et chez des patients en attente de diagnostic, deja ballotés de medecin en medecin cela les braque direct...

4.Posté par Frédéric BERGERON le 04/10/2017 23:16 | Alerter
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pour répondre à yo, parfois il y a des patients "drapeaux jaunes" qui effectivement ne seront pas réceptif à ce genre de discours.

ce beau discours est un discours déjà tout écrit, ce qui ne peut pas être une routine pour le cabinet à donner à tout le monde, puisque chaque discours est à écrire avec chaque patient. Si cela marchait comme ça, il suffirait de distribuer des livres où ce discours est écrit, les patients guériraient tout seul et notre métier disparaîtrait.

Ce discours est un discours possible avec des patients qui ne sont pas des gros chroniques, qui n'ont pas eu à faire à d'autres professionnels qui les ont fait culpabiliser en leur disant que c'était dans leur tête et qu'ils en étaient responsables, ou autrement dit que si le thérapeute ne trouvait pas de solution c'est parce que c'était au patient de se la trouver tout seul.

Ce qui, pour le savoir, est assez simple en fait, il suffit de le demander au patient...

5.Posté par Frédéric BERGERON le 04/10/2017 23:17 | Alerter
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d'où l'importance de la prise en compte des croyances et du vécu du patient = Notion faisant partie intégrante de l'evidence based practive (EBP)

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