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Musculo-squelettique

Douleur de hanche de l'adulte jeune : le conflit fémoro-acétabulaire 2/3

Rédigé par le Dimanche 10 Juillet 2016



La plainte du patient

Profil de Dunn
Profil de Dunn
La douleur décrite est le plus souvent antérieure ou antéro-latérale . Elle fait référence à l'aine et parfois irradie vers le bas de la cuisse, face antérieure. Les patients peuvent indiquer à la fois une douleur antérieure et postérieure (mécaniquement : douleur de la butée antérieure et hyperpression postérieur par effet de levier). Les enfants peuvent avoir des difficultés à décrire l'emplacement des symptômes, la cuisse ou la douleur au genou sont souvent présents. Une boiterie peut apparaitre de façon transitoire après l'activité sportive. La douleur de la hanche est augmentée dans des positions et des activités nécessitant une flexion de la hanche et / ou une rotation médiale. Des activités telles que assis, la conduite ou la position accroupie peut aggraver les symptômes. Les craquements, pseudo blocage sont associés, la douleur est la plupart du temps intermittente, en tout cas au départ.

Pun S1, Kumar D, Lane NE. Femoroacetabular impingement. Arthritis Rheumatol. 2015 Jan;67(1):17-27. doi: 10.1002/art.38887.

L'examen clinique

L'examen clinique repose sur deux éléments : la mobilité et les tests de conflits.
La rotation médiale est la première des amplitudes articulaires à être affectée par le conflit de hanche.
Clohisy et al montrent sur une cohorte de 1130 sujets diagnostiqués que la rotation médiale est en moyenne de 9°. Agroicola et al (voir référence dans l'article ⅓) suggère que l'association d'un déficit de rotation médiale (inférieure à 20°) et d'un angle alpha (voir paragraphe suivant : imagerie) supérieur à 83° est hautement prédictif d'une arthrose de hanche secondaire.

Maslowski et al étudient les qualités diagnostic des tests de mise en évidence du conflit de hanche :
Test de Faber : sens [ 0.58-0.95 ], spé [0.08-0.50]
Test de Stinchfield : sens [0.34-0.79 ], spé [0.11-0.54]
Test de Scour (à ne pas confondre avec la trousse) : sens [0.38-0.82 ], spé [ 0.17-0.62 ]
Test de IROP : sens [0.67-0.98 ], spé [ 0.04-0.40 ]
C'est ce dernier qui est le plus performant, la sensibilité monte à 1 si il est associé aux deux premiers tests. Néanmoins, aucun des tests, ni même leur regroupement ne présente une spécificité acceptable pour un diagnostic sûre, l'imagerie est donc nécessaire.

Clohisy JC1, Baca G, Beaulé PE, Kim YJ, Larson CM, Millis MB, Podeszwa DA, Schoenecker PL, Sierra RJ, Sink EL, Sucato DJ, Trousdale RT, Zaltz I; Descriptive epidemiology of femoroacetabular impingement: a North American cohort of patients undergoing surgery. .Am J Sports Med. 2013 Jun;41(6):1348-56.

Aitana Pacheco-Carrillo, Ivan Medina-Porqueres, Physical examination tests for the diagnosis of femoroacetabular impingement. A systematic reviewReview Article, Physical Therapy in Sport, In Press, Corrected Proof, Available online 27 January 2016

Maslowski E1, Sullivan W, Forster Harwood J, Gonzalez P, Kaufman M, Vidal A, Akuthota V. The diagnostic validity of hip provocation maneuvers to detect intra-articular hip pathology. PM R. 2010 Mar;2(3):174-81.

L'imagerie

Plusieurs signes radiologiques sont recherchés :
Da face : le croisement des lignes du bord postérieur et antérieur du cotyle témoigne d'une rétroversion de celui-ci et suggère un bord antérieur débordant. ( type pince)
On peut parfois observer la lésion cervicale de Pitt (géode osseuse cervicale consécutive à la pression de l'acétabulum)
Le profil de Dunn ou Ducroquet est particulièrement intéressant pour mettre en évidence la déformation cervicale : il existe une renflement à la base de la tête qui modifie sa sphéricité (forme bombée) et témoigne de la déformation la plus fréquente de type came.
L'Angle alpha est formé par la droite joignant le centre de la tête et du col et le point de divergence dépassant le rayon « r » du cercle de la tête fémorale. L'augmentation de l'angle témoigne de la perte de la sphéricité de la tête.
L'irm permettra de préciser ces données et d'identifier les lésions du labrum.

Si les signes radiologiques décrits sous cette forme paraissent être facile à interpréter, elles doivent conduire à un diagnostic qui n'est pas si évident. John C. Clohisy et al dans une étude sur la fiabilité des tests radiographiques montrent que la mesure des valeurs des angles peut présenter une bonne reproductibilité (mesure de l'angle alpha : icc inter-examinateur = [0,90-0,96]) mais la pose du diagnostic est beaucoup plus aléatoire :
Kappa inter-examinateur = 0,39 pour le diagnostic d'une rétroversion du cotyle
Kappa inter-examinateur = 0,46 pour le diagnostic de la perte de sphéricité
Kappa intra-examinateur de 0,61 et inter examinateur de 0,46 pour le diagnostic d'un conflit de hanche
L'imagerie à lui seul ne peut donc suffire à poser un diagnostic garanti sans erreur. Les auteurs de l'étude recommandent une harmonisation des pratiques (posture des patients au moment des clichés),des techniques de calcul, et des études complémentaires pour déterminer les valeurs seuils.
La clinique retrouve donc son rôle déterminant dans le diagnostic, reste sans doute à développer des tests plus spécifiques.

Prochain article : les traitements conservateurs (kinésithérapie) et chirurgicaux

Clohisy JC, Carlisle JC, Trousdale R, Kim YJ, Beaule PE, Morgan P, Steger-May K, Schoenecker PL, Millis M. Radiographic evaluation of the hip has limited reliability. Clin Orthop Relat Res. 2009 Mar;467(3):666-75.

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1.Posté par kiné42 le 11/07/2016 13:09 | Alerter
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Merci beaucoup pour ces articles très intéressants.

2.Posté par Greivmeuh le 11/07/2016 15:40 | Alerter
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Bonjour,

Merci pour cette série passionnante !
Il semblerait que le cliché radio en "frog leg" serait plus efficace par rapport à un profil de Dunn.

En plus ce sont des français qui ont fait le coup, dont le professeur Chiron qui est très intéressant :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3427436/

3.Posté par Patrice Piette le 11/07/2016 23:30 | Alerter
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Tout à fait, c'est ce type d'incidence qui a d'ailleurs été utilisée, toujours par Chiron, pour une amélioration de la fiabilité des mesures radiologiques et le diagnostic du conflit en 2014 :
Espié A, Chaput B, Murgier J, Bayle-Iniguez X, Elia F, Chiron P. 45°-45°-30°Frog-leg radiograph for diagnosing cam-type anterior femoroacetabular impingement: Reproducibility and thresholds. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(8):843‑8.
et en 2016 ce mois-ci
Espié A, Elia F, Murgier J, Chiron P, Chaput B. Modified head-neck offset for diagnosing anterior femoro-acetabular impingement. Int Orthop [Internet]. 2016;40(4):687‑95. Disponible sur: http://dx.doi.org/10.1007/s00264-015-2834-3

4.Posté par Julien PEROT le 16/07/2016 17:05 | Alerter
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Bonjour,

Est il possible de preciser le test de IROP (je n ai rien trouve lors de mes recherches) ?

Merci d avance.

5.Posté par Greivmeuh le 16/07/2016 19:05 | Alerter
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Des images parleront mieux : https://www.youtube.com/watch?v=Z2Qvn5NOVGg

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