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Musculo-squelettique

Douleurs d'épaule: injection de corticostéroïdes et/ou prise en charge manuelle? résultats d'un RCT

Rédigé par JP R le Lundi 30 Août 2010



Droits réservés Actukiné.com
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La prise en charge thérapeutique des douleurs d'épaule concerne aussi le physiothérapeute comme en témoignent les nombreux essais cliniques réalisés sur ce sujet. Crawshaw et coll., viennent de publier dans le BMJ, les résultats d'une étude réalisée sur 232 participants, âgés de plus de 40 ans et qui présentaient des douleurs d'épaule d'origine non neurologique. L'objectif était de comparer, au terme de 3 mois, l'effet d'un traitement associant l'injection de corticostéroïdes à une prise en charge manuelle (exercices plus mobilisations) avec la prise en charge manuelle seule. (On y apprend d'ailleurs que ces physiothérapeutes anglais ont un diplôme d'injection !). Si leurs résultats ne montrent pas de différences significatives à 3 mois entre les deux traitements en terme de douleurs et d'incapacité, l'amélioration par rapport à l'état initial était toutefois plus importante à 1 semaine (48 % vs 77 %) et à 6 semaines (78 % vs 92 %) pour le groupe [exercice plus injection].

Commentaires : Il est surprenant de lire dans la conclusion de l'abstract que les auteurs ne font état que des résultats à 12 semaines alors qu'il est clairement indiqué une amélioration plus rapide du groupe ayant bénéficié d'une injection en plus des exercices. On peut trouver une description sommaire du programme ici . On peut regretter l'absence de données concernant la quantité, la durée et les exercices pratiqués à chaque séance rendant le protocole difficile à reproduire. En bref, voilà un sujet qui pourrait intéresser les physiothérapeutes français dans le cadre de l'arrivée des PHRIP: étude des bénéfices/coûts des traitements ? Quid d'un protocole [injection sans physiothérapie car souvent le cas en pratique] VS [injection + physiothérapie], etc.

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1.Posté par JL E le 30/08/2010 19:37 | Alerter
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Je ne sais d'ailleurs toujours pas s'il est préférable de mobiliser passivement immédiatement après injection IA ou s'il faut attendre. Il me semble qu'un brassage articulaire immédiat devrait aider à un meilleur passage du produit mais je n'ai vu aucun article sur le sujet.
Tu as quelque chose la dessus ?
JLN ? FS ?

2.Posté par JL N le 30/08/2010 20:51 | Alerter
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Rien lu de précis...

Dans l'article, ils indiquent un repos relatif d'une semaine après injection, en accord avec leurs recommandations professionnelles des physiothérpeutes infiltreurs.
http://www.csp.org.uk/uploads/documents/csp_guideline_injection.pdf.
La rééducation est commencée à l'issue de cette période, dans le groupe [exercice + injection].
Ils recommandent également de ne pas faire pratiquer d'exercices contre résistance pendant 2 semaines après injection.

D'autre part, dans le conflit sous-acromial comme c'est le cas ici, je crois bien que les injections se font ... en sous acromial, plutôt qu'en intra-articulaire dans la gléno-humérale (pour les capsulites ou l'omarthrose par exemple). Donc le brassage articulaire, je sais pas trop... (tu vas peut-être me dire que la sous-acromio deltoïdienne c'est aussi une articulation, mais bon...).

En pratique, je préfère en effet attendre une semaine après infiltration avant de commencer ou de reprendre les séances... j'ai pas envie qu'on me mette sur le dos l'éventuelle inefficacité de l'injection...

3.Posté par JL E le 30/08/2010 21:44 | Alerter
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Je pensais que les infiltrations sous-acromiales visaient à pénétrer la bourse du même nom et ne pouvaient se faire que sous imagerie ?

4.Posté par JLN le 30/08/2010 22:59 | Alerter
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A ma connaissance, c'est pas toujours le cas... Il arrive cependant, en cas d'échec après une première infiltration "simple", que le patient soit en effet orienté pour une injection radio ou échoguidée.
Une présentation de Valérie Legré, rhumatologue à Marseille, sur le sujet, issue du congrès "sport et appareil locomoteur" à Bichat en mars 2009
http://thierry.boyer13.pagesperso-orange.fr/23Legre.pdf

5.Posté par Fred S le 31/08/2010 00:22 | Alerter
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Yamakado retrouve 65 à 70% d'échec de localisation dans les infiltrations sous-acromiales. Or, la recommandation professionnelle (Grade B) d'infiltration des tendinopathies précise qu'elles doivent être sous-acromiale. Une recommandation (Grade C) précise que pour les tendinopathies calcifiantes l'infiltration radio ou echo-guidée est plus efficace.
L'étude de Crawshaw exclue les épaules douloureuses avec capsulopathie enraidissante car ces situations sont toujours particulières et nécessitent des infiltrations intra-articulaires qui en général sont associées à une arthro-dilatation. Dans ce cas ces injections sont forcément radio-guidées et la rééducation est demandée précocement par les rhumato et les radiologues .
En revanche pour les infiltrations sous-acromiales, je ne sais pas s'il existe des références ou un consensus professionnel concernant la rapidité d'intervention kinésithérapique après injection. A mon sens il n'y a dans ce cas, aucune raison de se précipiter.

6.Posté par JL E le 31/08/2010 07:52 | Alerter
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Pourtant, si l'injection vise à distendre la bourse sous-acromiale, des techniques de décompression acromio-tubérositaire en pompage manuel pourraient améliorer (?) les suites ?

7.Posté par JL N le 31/08/2010 13:19 | Alerter
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Je ne sais pas... encore faudrait il être sûr que le produit soit passé dans la BSA.

Une étude (Yamakado, 2002, je sais pas si c'est le même que Fred...) a montré que, sur 56 épaules (de 53 patients) présentant des tests de conflit positifs et infiltrées théoriquement en sous-acromial, il y avait eu 70% de bonnes localisations (dans la BSA donc). Dans les autres cas le produit était retrouvé dans le deltoïde (21%) , dans la gléno-humérale (4%) ou en sous cutané (5%). En termes de soulagement de la douleur, les résultats étaient peu différents, que le produit ait atteint la BSA ou le deltoïde.
http://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063%2802%2900055-5/abstract

De toutes façons, en pratique, avec les délais de prise de rendez vous... il se passe largement une semaine ou plus entre une infiltration et la prise en charge de rééducation.

8.Posté par Fred S le 31/08/2010 19:34 | Alerter
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Pourquoi vouloir distendre la BSA?

9.Posté par JL E le 31/08/2010 22:41 | Alerter
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Favoriser la sécrétion synoviale pour améliorer la lubrification et donc les glissements entre la tête humérale et la voûte acromiale ?

10.Posté par Fred S le 01/09/2010 17:27 | Alerter
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A mon sens :
Les infiltartions dans la BSA ont pour vocation de calmer les douleurs dont l'origine est une bursite. Dans les bursites il existe déjà un épaississement de la bourse lié à un excès de sécrétion de liquide synovial.
Lorsque la BSA n'est pas pathologique elle est au contraire très fine avec une quantité infime de liquide donc pourquoi vouloir d'avantage de sécrétion synovial?
Il faudrait poser la question à des chirurgiens ou des anatomistes peut être...
.

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