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Musculo-squelettique

Dry needling : pas si vite ? (4/7)

Rédigé par le Samedi 26 Mars 2016

La « déferlante Dry Needling » est en marche ! Les formations sont complètes et les publications exponentielles : à ce rythme, les abeilles ne vont pas tarder à faire grève ! Pourtant quelques auteurs commencent à s’insurger contre cette approche. Cette note s’inspire largement du travail d’auteurs comme Venere, Ridgeway, Cohen ou encore Quintner. Son but n’est pas de « démonter » cette approche thérapeutique mais plutôt de tempérer les ardeurs des physiothérapeutes souhaitant s’y former en les obligeant à se poser des questions de fond.
C’est la semaine du dry needling sur Actukiné !



JOUR 4 : le dry needling (DN) est-il si différent de l’acupuncture ?

© jojje11 - Fotolia.com
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C’est un point qui va faire jaser deux types de thérapeutes : les formés/formateurs en DN et les formés/formateurs en acupuncture. Si le DN utilise bien des aiguilles d’acupuncture, le raisonnement clinique qu’il utilise ne repose pas sur le principe des méridiens énergétiques. En DN, l’idée du thérapeute est de localiser un point hypersensible reproduisant la douleur du patient et de l’infiltrer à sec. Si vous avez lu attentivement la note précédente, vous savez que le DN repose principalement sur la recherche des fameux triggers points myofasciaux (TrPs) dont la compréhension pathophysiologique reste encore une énigme…


En revanche, on en connait maintenant un rayon sur l’acupuncture. L’acupuncture se définit comme la stimulation de points spécifiques (situés sur des méridiens dans lesquels circulerait "la force vitale ou l’énergie appelée Qi") par insertion de fines aiguilles. D’un point de vue scientifique, il est aujourd’hui INCONTESTABLE qu’il s’agit d’un pur placebo


En résumant, la littérature abondante sur l’acupuncture montre que :
- Les résultats sont les mêmes quel que soit l’endroit où vous plantez votre aiguille (méridiens = pipo), quelle que soit sa profondeur, si vous perforez réellement la peau du patient ou si vous lui faites croire (l’utilisation d’une aiguille est aussi efficace que celle d’un coton-tige)
- Des études de faible échantillon présentant de forts risques de biais retrouvent un effet bénéfique alors que de grandes études avec de faibles risques de biais ne retrouvent aucun avantage de la technique par rapport à un placebo



Mais enfin, puisqu’on vous dit que le DN ce n’est pas de l’acupuncture !!!

Ben oui, comme l’acupuncture est un pur placebo, les "dry needlers" affirment que ce qu’ils font n’en est pas ! Les acupuncteurs quant à eux affirment plutôt que... le DN est une forme d'acupuncture (sans doute parce que de nouvelles abeilles viennent butiner leurs ruches ?) ! Un vrai débat s'est ouvert à ce sujet : il existe une littérature controversée qui a cherché à comparer les zones de localisations des TrPs et des points d’acupuncture (1, 2, 3, 4) ; débrouillez-vous avec ces essais car leur qualité est médiocre et qu’à force de piquer de la peau, tout fini sans doute par un peu se recouper ! Enfin, certains professionnels parlent même "d’acupuncture-DN" comme Peter Baldry qui distingue le DN superficiel du DN profond (5, 6).


Plaisanterie mise à part, il est bien difficile de résister à l’envie de projeter les résultats de la littérature scientifique concernant l’acupuncture au dry needling :

- Quand les défenseurs du DN affirment que leur technique est différente de par la profondeur de piqure, on peut raisonnablement se poser des questions en parcourant les travaux sur l’acupuncture où la profondeur de piqure n’importe pas (7). Le même raisonnement s'applique à d'autres aspects techniques du DN.

- Quand les défenseurs du DN affirment que leur technique est différente de par le raisonnement clinique (protocole palpatoire, recherche du twitch, etc), on peut raisonnablement se poser la question de savoir comment un processus de raisonnement différent mais qui débouche sur une manœuvre dont l’aspect technique est similaire à l’acupuncture pourrait provoquer des effets neurophysiologiques différents/spécifiques. On a un peu l’impression de revivre le raisonnement clinique autour de la manipulation vertébrale lombaire (le bon vieux "lumbar roll") où des processus de raisonnement et de techniques diversifiés (des facteurs comme l’angle, le niveau vertébral, la vitesse, etc. étaient considérés comme primordiaux) aboutissaient finalement à la même gestuelle et au même résultat. Aujourd’hui, on sait que l’aspect technique de la manipulation vertébrale n’est pas aussi important pour le résultat (bien qu’il puisse l’être pour assurer la sécurité du patient).


Pour résumé?

Citons Ridgeway tant sa réflexion semble pertinente :
"If needle insertion, needle location, needle depth, or even using a toothpick do not seem to affect outcomes in acupuncture, I’m perplexed by those who propose dry needling is somehow, in some way profoundly physiologically different. And furthermore, how anyone can subsequently claim dry needling location, depth of penetration, and other specific factors relating to application technique can robustly impart some important physiologic effect or meaningfully impact on clinical outcomes"


Attention car cette réflexion, bien que logique, n’est qu’une réflexion. Elle ne peut pas constituer à elle seule une preuve. En revanche, elle soulève des interrogations qu’il faudra bien lever par de futurs essais contrôlés randomisés de haute qualité. Et de ce côté-là, pour le moment…


A suivre…


Info de dernière minute : bye bye l'acupuncture pour les patients de la NHS

Références

(1) Dorsher PT. Can classical acupuncture points and trigger points be compared in the treatment of pain disorders? Birch's analysis revisited. J Altern Complement Med. 2008 May;14(4):353-9.

(2) Birch S. Trigger point--acupuncture point correlations revisited. J Altern Complement Med. 2003 Feb;9(1):91-103.

(3) Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain. 1977 Feb;3(1):3-23.

(4) Zhou K, Ma Y, Brogan MS. Dry needling versus acupuncture: the ongoing debate. Acupunct Med. 2015 Dec;33(6):485-90.

(5) Baldry P. Superficial versus deep dry needling. Acupunct Med. 2002 Aug;20(2-3):78-81. Review.

(6) Baldry P. Management of myofascial trigger point pain. Acupunct Med. 2002 Mar;20(1):2-10. Review.

(7) MacPherson H, Green G, Nevado A, Lythgoe MF, Lewith G, Devlin R, Haselfoot R, Asghar AU. Brain imaging of acupuncture: comparing superficial with deep needling. Neurosci Lett. 2008 Mar 21;434(1):144-9.
 

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1.Posté par JL E le 26/03/2016 19:37 | Alerter
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Toi, mon petit bonhomme, tu vas finir à cheval sur un rail avec du goudron et des plumes...

2.Posté par Yannick Barde-Cabusson le 26/03/2016 19:57 | Alerter
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Bof, tout le monde s'en fout à mon avis ;)

3.Posté par alex le 26/03/2016 20:22 | Alerter
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Merci d'ouvrir les yeux de nos confrères qui croient encore aux miracles

4.Posté par JL E le 26/03/2016 20:25 | Alerter
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Ben oui, mais appuyer juste avec les doigts là où çà fait mal et étirer après, y’a pas besoin de formation pour ça !

Pourtant, ça «marche» aussi bien que masser étirer et piquer dedans voir uniquement piquer avec un anesthésique...même si tu fais ça à Medellin, où la réputation de la cocaïne et de ses dérivés n’est plus à faire, avec la dextérité de descendants de toreros...

Lugo LH et al. Treatment of myofascial pain syndrome with lidocaine injection and physical therapy, alone or in combination: a single blind, randomized, controlled clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Feb 24;17(1):101. doi: 10.1186/s12891-016-0949-3.

Accès gratuit à l’article

5.Posté par Stephanie Émond, acupuncteure le 28/03/2016 15:10 | Alerter
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Quelques corrections apportées au niveau de l'acupuncture:

1- Tout comme le dry needling(dn), l'acupuncture repose aussi sur la biomécanique; en plus d'utiliser les points d'acupuncture, on traite les points triggers et les points ashis. On traite les points ashis qui sont des zones sensibles, douloureuses et tendus dans le but de les détendre (ce qui a un impact direct et immédiat avec la douleur).
Les différences entre un thérapeute non-acupuncteur qui utilise le dn et un acupuncteur: le nombre d'heures de formation en lien avec les techniques de l'aiguille et le fait que l'acupuncteur sait discerner et utiliser différentes approches avec l'aiguille dans le but de rétablir la fonction et de traiter la douleur. En fait les acupuncteurs sont les experts avec l'usage de l'aiguille.

2- Le placebo utilisé en acupuncture n'est pas un placebo inerte: d'un point de vue scientifique, on remet en question le placebo utilisé dans les recherches. En fait, l'insertion d'une aiguille en superficie ou même avec la stimulation sur des points d'acupuncture ou de faux points est une stimulation. C'est probablement pour cette raison que l'effet placebo en acupuncture est généralement plus élevé (et surprend la communauté scientifique) qu'un placebo conventionnel (comprimé de sucre).

3- Le résumé de la revue scientifique (24428 recherches avec le mot-clé acupuncture sur pubmed) en 2 phrases manque de rigueur. svp inscrire vos références?

4- La différence au niveau des techniques d'acupuncture: On palpe un effet immédiat dans le traitement des triggers points (tensions myofasciaux) et des points ahis. Lorsque le relâchement s'effectue, le patient le ressent aussi (au niveau de la mobilité de son articulation et de la douleur).

Stéphanie Émond, acupuncteure du Québec

6.Posté par Yannick Barde-Cabusson le 28/03/2016 16:03 | Alerter
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Bonjour Stéphanie, merci pour votre réponse,
A mon tour de vous répondre :
- d'abord merci d'avoir l’honnêteté de déclarer votre lien d'intérêt pour l'acupuncture puisque vous êtes une professionnelle de l'acupuncture dont vous tirez un bénéfice financier
- Point 1 : pourriez-vous expliquer "repose sur la biomécanique"
- Point 2 : là vous faites une interprétation de vos lectures sans les citer. De plus, je ne vois pas où vous voulez en venir puisque cette remarque va dans le sens de "l'acupuncture est un pur (=ne fonctionne que par") placebo.
- Point 3 : vous trouvez les références en cliquant sur "pur placebo" qui renvoit à une note précédente argumentée. En revanche je veux bien lire votre interprétation actuelle argumentée des meilleurs niveaux de preuve sur l'efficacité de l'acupuncture (vous êtes acupunctrice, pas moi donc à vous la charge de la preuve)
- Point 4 : je veux bien lire votre interprétation des meilleurs niveaux de preuve quant à la fiabilité d'un semblant de ressenti palpatoire en diagnostic ; autre question quant au ressenti du patient, existe-t-il d'après vous d'autres explications plausibles autres que "spécifiques" pour qu'il rapport verbalement un soulagement ?
Une fois encore, le débat ne s'engage pas dans l'ordre des choses : avant de parler efficacité, il faudrait parler de reproductibilité de l'examen et surtout de validité et notamment de critères de causalité...
Bonne fin de we et merci en tout cas d'échanger avec nous.

7.Posté par Stephanie Émond, acupuncteure le 29/03/2016 07:30 | Alerter
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Je ne considère pas avoir de conflit d'intérets : les honoraires (moins les dépenses) + le temps+++ que je mets pour l'apprentissage continu de ce domaine n'excède pas le salaire que je faisais avant mon changement de carrière. Je le fais par amour de l'acupuncture et des gens souffrants. J'ai mentionné que j'étais clinicienne en acupuncture. De cette façon, je vous dévoile des renseignements inédits du milieu de l'acupuncture.

Pour exceller avec le dn il faut y mettre du temps et du coeur. En plus de ma formation en acupuncture, j'ai appris à discerner les techniques d'aiguille les plus efficaces (au niveau du traitement de la douleur) en utilisant la palpation, le massage (tuina) et en ressentant les différentes résistances au bout de l'aiguille. Ca m'a pris quand même quelques années de pratique à temps plein. L'acupuncture est un art et est la pratique de la médecine.

Point 1- L'acupuncture, tout comme le dn, repose aussi sur la biomécanique. C'est-à-dire que le dn fait partie de l'acupuncture. L'acupuncture n'est pas seulement le traitement au niveau des points d'acupuncture ou des méridiens. Durant le traitement en acupuncture, l'acupuncteur peut décider de faire du dn ou pas et/ou de traiter avec plusieurs autres approches... En fait, je dois préciser que le dn, en Amérique, n'est pas seulement le traitement des points triggers. Par chez vous quelle est la définition du dn?
Ce que je voulais exprimer au niveau de la biomécanique: relâchement musculaire pour améliorer la fonction et l'amplitude articulaire.

Point 2- "il est aujourd'hui incontestable qu'il s'agit d'un pur placebo". C'est très contestable puisque le sham acupuncture (le placebo) n'est pas inerte!

Point 3- Efficacité de l'acupuncture; lorsque vous écrivez un article mentionnant que l'acupuncture n'est pas efficace, ayez l'amabilité de le prouver! (vous avez pris la peine de soulever un questionnement basé sur des recherches en ce qui a trait aux points triggers et dn).

Je ne suis pas à l'aise de débattre; de la validité des recherches, les résultats pouvant être contradictoires et des recherches incomplètes quant aux traitements et évaluation en tcm.

Lorsque vous mentionnez la reproductibilité d'un protocole, ça peut être difficile en médecine chinoise puisque notre évaluation considère la personne (et ses signes et symptômes) dans son ensemble au moment même de son traitement. Les données probantes ne peuvent pas prendre en considération autant de facteurs. Malgré tout, on peut quand même établir des protocoles pour les situations d'urgence et pour des traitements locaux tels que: les douleurs musculosquelettiques (même s'il est préférable d'avoir une marge de manoeuvre en rajoutant des points d'acupuncture personnalisés pour le patient)...

Point 4 L'acupuncture est un art: j'ai développé mon sens du toucher avec l'expérience et j'ai adapté mes techniques à ce que je ressens. La fiabilité : l'effet immédiat du relâchement myofascial et...mon pronostic au niveau de la douleur du patient en face de moi (hihi).
Svp reformuler votre question au niveau de ce qui est spécifique? Vous voulez parler d'effet anti-inflammatoire, anti-douleur, diminution de l'oedeme?

En lien avec la conclusion de votre commentaire: "As EBM became more influential, it was also hijacked to serve agendas different from what it originally aimed for. Influential randomized trials are largely done by and for the benefit of the industry.
Meta-analyses and guidelines have become a factory, mostly also serving vested interests. National and federal research funds are funneled almost exclusively to research with little relevance to health outcomes. We have supported the growth of principal investigators who excel primarily as managers absorbing more money." http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0895435616001475

N'avez-vous pas essayé un traitement de dn?

8.Posté par Yannick Barde-Cabusson le 29/03/2016 08:35 | Alerter
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Merci pour votre réponse Stéphanie,
finalement votre dernier commentaire rejoint mes deux dernières notes à venir...
bonne journée à vous

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