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Posture et Equilibre

Éric Matheron : l’interview

Rédigé par le Lundi 18 Mars 2013



Éric Matheron : l’interview
Éric Matheron est masseur-kinésithérapeute installé en libéral, chercheur associé du Groupe IRIS /Centre d'Etudes de la SensoriMotricité - UMR 8194/CNRS, Université Paris Descartes, et enseignant vacataire à l’Université de Bourgogne et aux Universités de Paris VII & XI.
Ce parcours a attiré notre curiosité : pouvoir interroger un kinésithérapeute ayant une activité de recherche, c’est pas tous les jours, même sur ActuKiné...

ActuKiné (AK) : Bonjour Eric Matheron. Vous êtes Docteur es Sciences et kinésithérapeute. C’est forcément une démarche personnelle puisque même à ce jour, ce parcours n’est pas institutionnalisé. Que vous inspire la décision de Marisol Touraine limitant au niveau licence le diplôme de kinésithérapeute ?

Eric Matheron (EM) : Oui, vous avez entièrement raison, il s’agit d’une démarche personnelle…, mais provoquée / incitée / soutenue tout de même par différentes personnes rencontrées sur mon parcours, notamment Pierre-Marie Gagey, Michel Lacour, France Mourey, Thierry Pozzo & Pierre Pfitzenmeyer.
Maintenant, question actualité, je ne suis plus au courant de grand-chose…C’est un choix, et une obligation de tri si je veux continuer à exercer comme clinicien, faire de la recherche, enseigner, et répondre à différentes sollicitations. Là aussi, je suis malheureusement bien obligé d’en décliner certaines pour multiples raisons, surtout financières (comprenez par là le temps d’absence au cabinet).

Ceci étant, je veux bien essayer de répondre, sachant SVP que je ne maîtrise pas tout dans votre question… Je ne comprends pas le mot « limitant » dans cette phrase ; si certaines écoles de kinésithérapie sont intégrées après une 1ere année de médecine, d’autres, à moins que cela ait changé, sont intégrées après le BAC et mènent au DE en 3 ans, non ? Si tel est le cas, sachant qu’à l’Université, 3 ans correspondent à une Licence, alors ceci est cohérant, non ? Maintenant, pour les écoles intégrées obligatoirement après une année de médecine, si c’est 2 ans après, alors c’est pareil…
Mais si c’est 3 (soit 1 + 3), alors le niveau universitaire pourrait être Master 1, non ?

En écrivant cette réponse, je me dis que je ne comprends rien ; pour que cela soit clair, il me semble qu’il faudrait déjà que les kinés se mettent d’accord pour harmoniser au niveau national, pour tout le monde pareil ! C’est 3 années pour devenir MK, ou c’est 4 ? Pas l’un ou l’autre…

AK : Quel est à votre avis le niveau universitaire nécessaire pour pratiquer la kinésithérapie aujourd’hui ? Pour pouvoir l’enseigner ?

EM : J’ai bien envie de vous répondre par une question liée finalement à la 1ère réponse : si la possibilité existe toujours de devenir MK en 3 ans versus MK en 1 + 3, les 1ers sont-ils moins bons ? Moins bien formés actuellement ?
Néanmoins, je me dis que par rapport à la formation que j’ai suivie il y a bientôt 30 ans, je pense que des nouveautés ont été intégrées (;-), mais il me semble qu’un complément extrêmement utile à la formation passe, comme actuellement par exemple à l’école de Grenoble, par un mémoire de fin d’étude complet avec tout ce que cela suppose (de la pertinence de la question, la revue de la littérature jusqu’à la critique constructive en passant par quelques statistiques).
Et ça, je ne pense pas que cela s’apprennent en deux coups de cuillères à pot ! Il faut du temps, une ou des années ?

AK :  Avez-vous encore le temps de pratiquer ?

EM : Oui. En général j’essaie 3,5 jours/semaine à mon cabinet, plus des déplacements dans différentes contrées pour la réalisation de bilans et orientations le cas échéant. En dehors de mon gagne-pain majeur, c’est aussi un réel plaisir (pas le côté administratif…).

AK : La dyslexie et la posture sont des entités qui ont été souvent associées. Est-ce que ces considérations sont hexagonales ou font-elles l’objet d’un consensus international ?

EM : Par posture vous sous-entendez problème de contrôle ? Efficience motrice ? C’est discuté, discuté dans un contexte international. Différentes études rapportent que tous les dyslexiques ne présentent pas forcément de problème postural (e.g.  Haslum & Miles, dyslexia 2007), mais il y a un constat : il existe une très grande variabilité chez les dyslexiques. Différentes équipes pensent que plusieurs éléments sont susceptibles de mener à des résultats différents, i.e. association ou non de ces entités : dyslexie et comorbidité, âge des individus, ou encore le type d’investigation et les conditions choisies / tâches cognitives et/ou motrices +/- difficiles…(e.g. voir Brookes et al, Dyslexia 2010). Le lecteur pourra se référer à de récents articles que nous avons publiés sur le sujet pour plus de détails et références (Kapoula et al, PlosOne 2011 & 2012).

AK : Est-ce qu’on peut considérer que ces deux entités sont liées ?

EM : C’est discutable et discuté. Nous pensons que le défaut d’attention peut mener à une efficience du contrôle postural moins performante comparativement au sujet sain ; les dyslexiques présentent des difficultés certaines quant au contrôle de la stabilité du regard lors de tâches de fixation, ou de contrôle de l’efficacité des saccades par exemple (e.g le papier de mes collègues Jainta et Kapoula, PlosOne 2011). L’importance du défaut d’attention pourrait être en lien chez le dyslexique avec un contrôle postural diminué (voir Brookes et al 2010, ou encore Chaix et al, Eur J Paediatr Neurol 2007).

AK : Peut-on considérer qu’il existe une causalité entre dyslexie et posture, plus simplement que la dyslexie entraine un trouble postural ?

EM : Encore une fois, évidemment selon les critères retenus et le type d’investigation, ceci reste discuté. Néanmoins, nous pensons avec d’autres équipes que le cervelet pourrait être impliqué, cervelet impliqué dans le contrôle moteur, dans le contrôle des oscillations posturales, du regard, de l’apprentissage, des automatismes… Le lien entre vision/oculomotricité et contrôle postural est un lien fort, et chez le dyslexique la vision est souvent impliquée (voir e.g. Stein & Kapoula, Visual Aspects of Dyslexia, OUP Oxford Ed, 2012).

AK : Si la dyslexie peut être un facteur de trouble postural, quid des dyspraxies ou des perturbations de l’entrée visuelle ?

EM : Dyslexie et dyspraxie sont souvent associées, mais non systématiquement… Les perturbations de l’entrée visuelle peuvent se répercuter, modifier le contrôle postural. Ces perturbations peuvent avoir différentes origines comme un défaut de réfraction, un problème d’acuité visuelle, une paire de lunettes mal conçue, une monture déréglée, une correction qui n’est plus adaptée, un piercing dans le tragus… Mais ne veut pas dire que tous les problèmes de réfraction par exemple induisent des nuisances sur le contrôle moteur.

AK : Existe t’il des tests cliniques permettant à un kinésithérapeute généraliste de dépister et d’objectiver des troubles de l’entrée visuelle comme le défaut de coordination des yeux ?

EM : Je suppose que vous pensez au test de la convergence. On demande au sujet de fixer la pointe d’un crayon que l’on rapproche progressivement de la racine de son nez, et d’indiquer s’il voit 2 images au lieu d’une.

Le praticien peut observer également si l’un des 2 yeux « décroche » plus ou moins près de la racine du nez (sans nécessairement que le sujet perçoive 2 images) par exemple à 15 cm… On parlera alors de suspicion d’un défaut de convergence.

Il peut être intéressant aussi de réaliser ce test dans le regard dirigé vers le haut. Seulement, la vergence dépend entre autres de la vision et de l’oculomotricité. Or,  si différentes études montrent le rôle de la vision et de l'oculomotricité dans le contrôle postural, l'activité tonique, on ne doit pas ignorer que d’autres montrent l'importance des signaux somesthésiques corporels sur la mobilisation du regard et la perception visuelle de notre espace environnant !

Maintenant, un test simple, à condition d’avoir respecté bien entendu une position de référence, écarté un maximum de biais, standardisé la position, ne pas réaliser de stimulation quelconque, etc… (qui induirait nécessairement une réponse musculaire, une modification de la répartition tonique), est de repérer par exemple une limitation d’amplitude au niveau cervical, ou encore au niveau de l’antépulsion des membres supérieurs.

Sachant que pour le contrôle de la posture, de l’équilibre et des mouvements, le système nerveux central utilise simultanément plusieurs sources d’informations, vestibulaires et somesthésiques, mais aussi visuelles, et réalise les transformations appropriées et coordonnées de ces informations pour générer en permanence les réponses musculaires appropriées, eh bien il est possible de faire le test yeux ouverts vs. fermés. Si la mobilité est recouvrée yeux fermés, après avoir gardé les yeux fermés une trentaine de secondes (voir Matheron & Weber – 2006 : In : Perennou D et Lacour M (Eds) Efficience et déficiences du contrôle postural, Edition Solal), alors la vision est suspectée...

L’ « avantage » est que, yeux ouverts, la limitation réapparait (si le sujet a des lunettes, il faut alors tester avec les lunettes qui doivent annuler le déséquilibre). De même, une manœuvre réalisée sur le tendon réfléchi du grand oblique ou le nerf sus-orbitaire (proposée par Bourdiol pour soulager des patients souffrant de céphalées, voir Neurothérapie céphalique réflexe, Edition Maisonneuve, 1987) permet en général ce même constat, i.e. une mobilité recouvrée cette fois yeux ouverts, le résultat tenant plus ou moins longtemps sans que nous sachions le prédire (Matheron et al - abstr, Gait & Posture, 2005 ; Matheron & Weber, 2006).

Si telle est l’observation, alors l’hypothèse selon laquelle le problème de cou ou d’épaule (par exemple) soit la conséquence d’un déficit de la vision est avancée. Un avis spécialisé est alors fortement conseillé, i.e. ophtalmologique. Empiriquement, il s’agit en général de troubles de la réfraction. Les études et protocoles sont en cours au laboratoire. La correction optique, le cas échéant, doit permettre le même constat yeux ouverts, i.e. la mobilité recouvrée !

De même, brièvement, la persistance de minimes déviations entre les images rétiniennes lorsqu’on les dissocie (tel le test de Maddox) après avoir investigué les différentes causes susceptibles de les entretenir (e.g. des troubles de l’occlusion dentaire, de la déglutition ou de la statique pelvienne, ou encore des piercings), nous fait avancer l’hypothèse d’un trouble d’origine visuelle. Nous la « croisons » alors avec les tests de mobilité et d’équilibre, mais tout ceci reste à évaluer précisément…

AK : La plateforme de posturologie est un outil de diagnostic accessible au praticien. Il semble que sa fiabilité soit dépendante d’un nombre d’essais peu compatible avec le temps imparti à une séance de kinésithérapie et d’une fréquence d’acquisition très élevée (100 à 200 Hz). Que peut raisonnablement faire un kinésithérapeute doté d’une plateforme «classique», à 40 Hz ? Quel(s) paramètre(s) utiliser ?

EM : Je ne suis pas sûr que l’on puisse parler d’outil de diagnostic, mais, je pense qu’ici, vous faites référence au papier de Ruhe et al, Gait & Posture 2010. Oui, ce n’est pas évident. Il est possible, à condition encore une fois de respecter rigoureusement les conditions d’enregistrement, la standardisation de l’examen (etc…) de comparer un sujet à lui-même, en faisant varier un élément contrôlé (e.g. la vision : yeux ouverts vs. yeux fermés) et de suspecter ainsi différents problèmes liés par exemple à une entrée sensitive/sensorielle impliquée dans le contrôle postural, ou/et de comparer l’évolution dans le temps, de réaliser un suivi à partir des mesures de sa stabilité au travers des excursions de son centre de pression.

Ce suivi permet un support pour les échanges avec d’autres cliniciens aussi. En recherche, notamment fondamentale, les investigations sont contrôlées, et nous comparons les résultats de différents groupes, ou manipulons différentes conditions d’un même groupe de sujets….

Maintenant, pour comparer les enregistrements de patients au sein d’un cabinet de kinésithérapie par exemple, il faut pouvoir les comparer à ceux de sujets normaux, de références, enregistrements réalisés scrupuleusement dans les mêmes situations. Et pour permettre cette comparaison, Pierre-Marie Gagey, médecin du travail maintenant retraité à qui l’on doit beaucoup dans le monde de la posturologie (rappelons qu’il en est à l’origine avec Jean-Bernard Baron qui était chercheur, directeur de recherche au CNRS, et médecin ophtalmologiste) et de la plate-forme, a publié avec son groupe des normes (Normes 85 éditée par l’ADAP, Paris).
Depuis leurs publications, différentes avancées ont été réalisées en recherche fondamentale, et Pierre-Marie Gagey en est tellement conscient, qu’il se bat depuis des années pour sensibiliser l’opinion et les experts au niveau international pour que les Normes 85 soient réactualisées.

Il a été entendu au congrès de l’ISPGR en 2009 à l’issu duquel, à sa requête, le président de cette société savante, Baastian Bloem, a proposé la mise en place d’un comité de normalisation qui a été confiée à Kimberley Bigelow. Scoppa et al qui font parti de ce comité viennent de publier quelques éléments sur la standardisation de la stabilométrie clinique (voir Gait & Posture, 2013). Mais l’avancée reste difficile. Pierre-Marie continue inlassablement à essayer de mettre en place cette mise à jour.

Concernant les paramètres, il semble intéressant de considérer des paramètres rendant compte de la position, de la stabilité, et du coût énergétique pour y parvenir. Avec entre autres,

1) Les paramètres spatiaux :

Les paramètres de position du CdP sur l’axe antéro-postérieur, et l’axe mediolatéral
Les paramètres impliqués dans la stabilité, les déviations standards de l’amplitude des oscillations sur les axes antéro-postérieur et mediolatéral du CdP,
La surface couverte par ces excursions au cours du temps.

2) Les paramètres  temporels :

 Vitesse de déplacement du CdP
 La variance de sa vitesse

Il me semble que Nicolas Vuillerme & Nicolas Pinsault, en dehors de s’être intéressés à la fiabilité des mesures (Pinsault & Vuillerme, Medical Engineering and Physics 2009), se sont penchés sur la question des paramètres utiles à l’usage des cliniciens ; peut-être pourriez-vous les questionner ?

Il est également possible de s’intéresser au domaine des fréquences, toujours à partir de l’enregistrement des excursions du CdP, à des paramètres issus d’une analyse non linéaire, analyse par décomposition dite en ondelettes qui semble plus sensible pour détecter des variations qui seraient passées sous silence avec les paramètres « classiques ».
Elle permet d’avoir une idée de l’énergie des différentes fréquences en fonction du temps (voir e.g.  Dumistrescu & Lacour – 2006, Nouveaux critères quantitatifs d’analyse du contrôle postural. In: Pérennou D, Lacour M (eds) Efficience et déficiences du contrôle postural. Edition Solal ; Lacour et al, Neurophysiologie clinique/Clinical neurophysiology 2008 ; Bernard-Demanze et al, Curr Aging Sci 2009 ; Kapoula et al, PlosOne 2011 & 2012).

AK : Pensez-vous qu’il existe une particularité posturale chez le lombalgique ? Est-elle objectivable par la stabilométrie ?

EM : Si la lombalgie est aïgue oui, il peut-être parfois plié en deux ! Ou rester étendu à l’horizontale ! Globalement, dans le cadre au moins de la lombalgie chronique non spécifique, à partir d’enregistrement stabilométriques, ces sujets dépensent beaucoup plus d’énergie pour se stabiliser (Matheron et Kapoula, Plos One 2011) avec une stratégie de rigidification, une augmentation de l’activité des muscles du tronc, du pelvis et des membres inférieurs (e.g. Brumagne et al, Gait Posture 2008 ; Popa et al, Exp Brain Res 2007 ; Stokes et al, Eur Spine J 2006). Il existerait donc une raideur dans le plan antéro-postérieur…
Si nous retrouvons une stabilité moindre des sujets douloureux sur différents paramètres spatiaux en position debout non perturbée en fixant une cible éloignée (200 cm) vs. proche (40 cm), nous montrons qu’il existe une diminution de l’amplitude des oscillations antéro-postérieures.

Ceci est retrouvé quand nous comparons ces sujets lombalgiques, présentant tous une minime déviation entre les images rétiniennes lorsqu’on les dissocie, à des sujets sains présentant également cette déviation initialement, la différence n’étant pas retrouvée avec les sujets sains n’ayant pas de déviation.
Nous avions déjà avancé l’hypothèse selon laquelle sa présence chez le sujet sain puisse être le reflet de la présence d’un conflit pouvant évoluer à bas-bruit, et permettre d’ailleurs des possibilités de prévention et d’optimisation de l’efficience motrice via une intégration optimale des afférences…(voir Matheron & Kapoula, Clinical Neurophysiology 2008).
Donc, les résultats semblent plus complexes, et peuvent expliquer là aussi des différences retrouvées entre les études comme mentionnées dans la revue de la littérature (partielle - ?) de Mazaheri et al (Gait & Posture 2013).

Mais de là à mettre un patient sur la plate-forme, et à partir des enregistrements dire que c’est un lombalgique, je n’en ai pas la connaissance. En revanche, je suis sûr qu’il y a encore beaucoup de choses à creuser, à investiguer, qu’il faudra encore du temps et des moyens/des financements, ce qui est de plus en plus difficiles pour de nombreuses équipes/laboratoires, avec des budgets de plus en plus étroits.

AK : Les kinésithérapeutes praticiens s’adonnant à la posturologie semblent être capables d’objectiver cliniquement et en peu de temps toutes les entrées posturales d’un sujet non sain venant le consulter. Les kinésithérapeutes chercheurs en posturologie semblent avoir des difficultés à évaluer objectivement des sujets sains en réduisant au maximum le nombre des entrées observées et le nombre de paramètres analysés. Comment expliquez-vous ce paradoxe ?

EM : C’est encore une belle question ! Je ne sais pas si j’ai vraiment la réponse, peut-être quelques pistes… Il y a, à mon avis, beaucoup de confusion par exemple entre neutraliser des afférences et stimuler !
Dans le cadre des douleurs chroniques non spécifiques, il existe pour une zone donnée, par exemple lombaire, une comorbidité qui peut être relativement riche, avec différents symptômes plus ou moins marqués…Les sujets porteurs de tels problèmes présentent généralement des troubles posturaux sans préjuger de l’origine, la/les cause(s) pouvant être multiples (e.g. afférences plantaires, visuelles, ou encore de l’appareil manducateur, du bassin…).

Si nous gardons l’exemple du sujet lombalgique, disons qu’en position assise, la rotation lombaire active à droite est plus limitée qu’à gauche. Si vous neutralisez les contacts dento-dentaires entre les arcades supérieure et inférieure à l’aide de rouleaux salivaires par exemple, mais que le conflit d’afférences entretenant l’asymétrie tonique n’est pas à ce niveau, l’observation persiste.

Maintenant, si au préalable vous mettez le sujet debout, pieds nus, sur des plaques de mousse et que vous observez un relatif équilibre entre les rotations lombaires droite et gauche, l’hypothèse d’une interaction d’afférences plantaires pourra être avancée. Si vous faites cette expérimentation chez le sujet dit contrôle/sain, les rotations lombaires actives équilibrées…le résultat observé sur plaque de mousse restera identique ! Mais si nous plaçons un élément stimulateur, telle une feuille de papier pliée en quatre placée sous un talon du sujet, nous obtiendrons alors une asymétrie dans la rotation lombaire active – réponse physiologique.

Message plus difficile à faire passer, si nous revenons à notre lombalgique dont la neutralisation d’afférences plantaires à l’aide des plaques a permis d’observer l’équilibre entre les rotations actives, eh bien cette même observation est aisément reproductible en stimulant différentes zones, de façon volontaire ou non, comme l’utilisation d’un prisme correctement adapté déviant l’image sur la rétine, en plaçant un tout petit stimuli à un endroit particulier sur la face supérieure d’une dent, en collant un morceau de sparadrap au niveau de la peau du cou ou de la jambe, en demandant au sujet de placer sa langue contre les dents de l’arcade supérieure d’un côté, en réalisant un massage réflexe sur la zone lombaire, en réalisant un point ressort ou technique Moneyron sur les tendons ou muscles locaux, et autres techniques de thérapie manuelle, tous ces procédés ayant un support théorique connu…
Mais dans ces différents gains observés par multiples possibilités…le conflit reste présent ! Avec tout ce que cela implique ; il est raisonnable de penser que le résultat observé tiendra ce que cela tiendra… Il est prévu que nous reprenions ceci au laboratoire durant ces prochaines années.

Il s’agit de poursuivre dans la lignée des travaux déjà réalisés, notamment sur des conflits sensitifs/sensoriels expérimentaux et pathologiques, comme par le rapport de cas publiés sur la relation entre piercings, contrôle postural et douleurs (voir Matheron & Kapoula, Frontiers in Physiology 2011) qui n’est finalement qu’un modèle de trouble postural possible.

Ce qu’il faut à mon avis retenir est que souvent tout le monde à raison dans les différentes observations, mais l’interprétation peut-être différente, mener aussi à des conclusions différentes, des prises en charge dans le cadre de soin ou d’optimisation de la performance différentes, et susciter des discussions passionnantes. Il y a encore de quoi s’occuper…

AK : Merci Mr Matheron d’avoir bien voulu consacré une partie de votre temps pour éclairer notre lanterne. Les commentaires sont ouverts !

EM : Merci à vous.

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1.Posté par Thomas le 18/03/2013 08:42 | Alerter
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Bonjour,
merci de cette entretien très intéressant

2.Posté par regnault le 19/03/2013 13:26 | Alerter
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Ce n'est plus de l'interview, c'est carrément du reportage! Merci à vous deux et bravo à Eric de pouvoir concilier tout ça!

3.Posté par patounet71 le 20/03/2013 05:50 | Alerter
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Simplement merci très intéressant. Respect.

4.Posté par JL Safin le 20/03/2013 18:56 | Alerter
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Merci d'avoir permis à Eric de montrer que la kiné dispose d'atouts qui légitiment sa revendication d'émancipation et d'intégration du LMD.
Et il y a d'autres confrères, titulaires d'autres doctorats qui n'en diraient pas moins.

Dans le même genre, vous avez un super congrès organisé fin avril par Samir Boudrahem (MK Dr es Sciences) à Hauteville ...

Quant à la réflexion de JLE sur la facilité qu'auraient certains kinés à faire parler le signal posturographique et à bilanter ttes les entrées du sytème de contrôle postural, je n'en connais pas bcp parce que le contrôle posturocinétique, de la vision au vestibulaire en passant par la somesthésie, ça fait un sacré boulot auquel les kinés ne sont malheureusement pas préparés, alors qu'ils ont pour vocation de remettre leurs patients sur pieds.
Il y en a quand même quelques uns qui font ce qu'il faut pour s'en approcher en évitant de confondre facteurs de comorbidité et lien de causalité.

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