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Neurologie & Neurosciences

Exercices du plancher pelvien ou stimulation du nerf tibial postérieur chez les patients avec une Sclérose en Plaques et présentant des troubles urinaires ?

Rédigé par le Vendredi 4 Mars 2016

Laurent Gaspart, kinésithérapeute belge, docteur en science de la motricité (Université Catholique de Louvain), a soutenu sa thèse en mai 2015 sur les symptômes du bas appareil urinaire chez le patient présentant une Sclérose en Plaques (S.E.P.). Dans le cadre de celle-ci, il a réalisé un essai contrôlé randomisé comparant la stimulation du nerf tibial postérieur et les exercices du plancher pelvien



Introduction

Nous avions traité en mai 2015 une revue systématique réalisée aussi par Laurent Gaspard et al. Celle-ci faisait la synthèse des essais contrôlés randomisés évaluant les effets de la kinésithérapie pelvi-périnéale chez le patient S.E.P. Elle mettait en évidence une efficacité de la kinésithérapie pelvi-périnéale chez les patients S.E.P. avec une atteinte modérée et des troubles urinaires.

La stimulation du nerf tibial postérieur (SNTP) est une technique de stimulation qui a été évaluée par aucun essai contrôlé randomisé (ECR).

L’objectif de cet ECR était de comparer l’effet des exercices du plancher pelvien (EPP) avec SNTP pour le traitement des troubles du bas appareil urinaire chez des patients S.E.P.

Hypothèses :
1) Les EPP sont plus efficaces que la SNTP après la fin du traitement
2) Les EPP sont plus efficaces que la SNTP lors du suivi à 6 mois

Méthode

Essai contrôlé randomisé
Patients : SEP, E.D.S.S < 7, capable de suivre la rééducation, avec des troubles du bas appareil urinaire (symptômes de la phase de remplissage et/ou symptômes de la phase mictionnelle)
Intervention :
Groupe 1 : 9 séances de kinésithérapie de 30min comprenant des exercices du plancher pelvien avec biofeedback. Le programme détaillé est présenté dans l'article.
Groupe 2 : 9 séances de kinésithérapie de 30min comprenant une stimulation du nerf tibial postérieur (SNTP) (impulsion de 220 µs et fréquence de 10 Hz)
Critères de jugement :
Pour les fonctions organiques d'après la C.I.F. : Questionnaire "Urinary Symptom Profile", Catalogue Mictionnel niveau 3
Pour les structures anatomiques : manométrie anale.
Pour les activités, la participation et la qualité de vie : Questionnaire "SF-Qualiveen", satisfaction subjective

Score PEDro


Résultats

31 patients inclus.
Score E.D.S.S médian de 3.
Pas de différence significative entre les 2 groupes concernant la qualité de vie, la fréquence des urgences mictionnelles.
Différence significative en faveur du groupe EPP pour le score "Qualiveen Craintes" à la fin du traitement.

Amélioration dans les 2 groupes du score "Qualiveen total", du score "hyperactivité vésicale" à la fin du traitement et à 6 mois.
Diminution dans les 2 groupes de la fréquence des urgences mictionnelles à la fin du traitement et à 6 mois.
A la fin du traitement, les EPP ont amélioré significativement le contrôle périnéal et l’endurance périnéale, certains sujets ont réussi à uriner sans en avoir le besoin. La SNTP a amélioré l'endurance vésicale d'un seul sujet.

Conclusion des auteurs

"Les exercices du plancher pelvien ainsi que la stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur amélioraient identiquement les symptômes liés à l’urgenturie chez des patients atteints modérément de la sclérose en plaques."

Commentaires Actukiné

Les résultats sont-ils valides ?

C'est un essai contrôlé randomisé de qualité moyenne, avec une analyse en intention de traiter citée par les auteurs et non prise en compte par PEDro. Cependant, la méthode de remplacement des données manquantes n'est pas précisée, ce qui pose la question d'un biais d'attrition.
Une des limites majeures de cette étude est l'absence d'évaluation en aveugle entraînant un biais de détection important.
La taille de l'échantillon (30 sujets) a été calculée pour mettre en évidence une différence intra-groupe concernant le questionnaire "SF-Qualiveen". Il aurait fallu 302 sujets pour détecter une différence inter-groupe selon les auteurs. Il y a donc un manque de puissance de cette étude avec un risque de ne pas mettre en évidence une différence alors qu'elle existe.
Il n'y a pas eu de correction du seuil de significativité du p (< à 0,05) alors que les comparaisons sont multiples.
En résumé, la validité des résultats est faible d'autant plus que pour les calculs intra-groupes, les données ne sont pas disponibles dans l'article.

Quels sont les résultats ?

Le questionnaire Qualiveen est valide chez les patients SEP. Les données d'interprétation ne sont pas connues. Malgré le manque de puissance, la différence statistiquement significative en faveur des EPP concernant le score "Qualiveen craintes" est un premier argument en faveur des EPP.

Puis-je appliquer cela à mes patients ?

Même si cette étude apporte certains éléments concernant la supériorité des EPP par rapport à la SNTP, on ne peut affirmer que les EPP sont supérieurs à la SNTP pour améliorer les troubles du bas appareil urinaire et la qualité de vie des patients SEP. Il faudra une nouvelle étude de meilleure qualité.
Une question future à se poser sera l'intérêt de coupler EPP et SNTP pour améliorer ces troubles urinaires et la qualité de vie.

Référence


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1.Posté par Bastien le 04/03/2016 09:01 | Alerter
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Merci Antoine!
J'ai justement eu le débat sur cette publication il y a quelques semaines.

2.Posté par Antoine Zaczyk le 04/03/2016 18:38 | Alerter
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Et qu'est-il ressorti de ce débat ?

3.Posté par JL E le 05/03/2016 08:35 | Alerter
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Je n'ai lu que ta note, mais le groupe de stimulation tibiale n'est pas considéré comme un groupe contrôle ? Il y a des justifications anatomiques ou cliniques à l'employer ? Il ne s'agit pas d'une étude indiquant globalement que le biofeedback est sans intérêt clinique chez ces patientes ?

4.Posté par Lohan Triac le 05/03/2016 13:55 | Alerter
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merci Antoine.

Je voulais savoir si vous utilisez la stimulation électrique pour réveiller les muscles chez les patients atteints de sclérose en plaques.
Merci

5.Posté par Antoine Zaczyk le 07/03/2016 19:50 | Alerter
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@Jean Louis : Oui le groupe de stimulation tibiale est le groupe contrôle car l'hypothèse est la supériorité des EPP par rapport à la SNTP.
Peu d'études ont évalué l'intérêt de la SNTP pour améliorer les troubles urinaires des patients avec une atteinte neurologique du bas appareil urinaire, il s'agit souvent de séries de cas (ici)
L'hypothèse générale est que "l’activation d’une voie de conduction nerveuse stimule ou inhibe la conduction nerveuse dans une autre voie". Le nerf tibial ayant une innervation radiculaire L4-S3, on va chercher à indirectement inhiber l'activité vésicale (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438389/). Les mécanismes d'actions ne sont pas vraiment identifiés actuellement.

Il n'y a pour les auteurs pas de supériorité démontrée des EPP vs SNTP, mais vu les limites de l'étude, il n'est pas possible de conclure à l'absence de supériorité. Les 2 techniques ont un intérêt, la recherche d'un contrôle volontaire par les EPP est très pertinente. Il serait d'ailleurs intéressant de le faire sous SNTP

6.Posté par Antoine Zaczyk le 07/03/2016 19:51 | Alerter
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@Lohan Triac : qu'entendez-vous par réveiller ? Obtenir une commande volontaire alors qu'aucun mouvement, aucune contraction musculaire n'est possible ?

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