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Organisations des soins

La Thérapie Manuelle (sans manipulation) est plus efficace et moins chère que la prise en charge médicale ou kinésithérapie classique

Rédigé par le Mardi 19 Juin 2012



Illustration issue de l'article du BMJ
Illustration issue de l'article du BMJ
Au cours de ces 2 derniers mois, il n'y a pas une seule journée où des patients, des kinésithérapeutes ne m'ont pas interrogé sur la "Thérapie Manuelle Orthopédique" et sa différence avec la chiropractie ou l'ostéopathie.

Il y a 15 ans, les mêmes personnes me demandaient si les australiens étaient vraiment plus avancés que nous dans ce domaine, alors qu'il faisait de la physiothérapie (dans la tête de mes confrères francophones de l'époque, la physiothérapie c'était l'application d'agents physiques).

Aujourd'hui, une bonne partie des kinésithérapeutes français se rendent compte que la Physiothérapie en Australie a une reconnaissance académique (en terme de publications et statut universitaire) et en terme de recherche clinique. Cela a pris du temps, mais cela semble mieux apprécié. Le terme "physiothérapie" dans sa représentation française a évolué un peu et une partie de plus en plus importante de la profession se rend compte que c'est le nom générique de notre profession.

Il y a 20 ans, les physical therapists (les kinés américains) étaient en train de créer leur première association de Thérapie Manuelle Orthopédique (AAOMPT). A l'époque, la chiropractie était un standard pour les manipulations aux USA...
Je vous invite à lire l'article de Joseph Farrell, sur la comparaison des différents concepts qui sous-tendent les thérapies manuelles.
Manual Therapy : A critical assessment of role in the profession of Physical Therapy. Phys Ther 1992;72:843-52

Vous pourrez lire dans ce texte, sur quoi repose les différents concepts et la philosophe qui sous-tend : Cyriax, Mennell, Ostéopathie, Maitland, Kaltenborn, McKenzie. Ce numéro spécial "Thérapie Manuelle" du journal "Physical Therapy" a été un signe de ralliement pour toute la profession et la mise en route d'une véritable voie de Thérapie Manuelle Orthopédique aux USA (et son entrée dans l'IFOMPT, la même année).

L'émancipation moderne de la profession de Kinésithérapie, n'est pas d'aligner les techniques les unes après les autres en espérant que l'une fonctionne (d'où les publications de livres qui vous listent des techniques, les unes après les autres en fonction de pathologies ou d'approches structurelles). L'émancipation telle qu'elle a été développée depuis déjà de nombreuses années par de nombreux consoeurs et confrères est de cibler le bon geste, pour le bon patient au bon moment. Pour mémoriser cela, nous pourrions dire "ne pas aller à la pêche mais aller à la chasse". Et cela en s'appuyant sur des bases scientifiques solides. En d'autres termes, un raisonnement clinique fondé sur des preuves.

Pour illustrer cela, vous pouvez lire un article publié dans le British Medical Journal en 2003 par des collègues néerlandais (qui sont en Europe, ceux qui ont une plus grande qualité de publications fondées sur les preuves). Il a été comparé la prise en charge de cervicalgiques dans 3 groupes :
- médecine générale (10 minutes) : conseils, sur les problèmes cervicaux, quelques exercices et applications de chaleur, etc.);
- kinésithérapie (12 séances de 30 minutes de kiné pouvant utiliser les techniques suivantes : exercice, détente musculaire, étirement musculaire, exercices posturaux et fonctionnels, massage et traction éventuelle);
- Thérapie manuelle (6 séances (maximum) de 45 minutes une fois par semaine) : mobilisation spécifique sans manipulation, mobilisation musculaire, coordination et stabilisation pratiquées par des kinésithérapeutes spécialisés en Thérapie Manuelle et ayant réalisé 3 ans de formation supplémentaire après leur diplôme (obtenu là-bas en 3 ans et demi).

Les résultats démontrent que les traitements les moins chers et le plus efficaces sont ceux qui utilisent la Thérapie Manuelle.
Korthals-de Bos IBC et al. Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ 2003;326:911-4

Comment ses informations circulent dans les IFMK ? Est-ce que les jeunes kinésithérapeutes fraîchement diplômés connaissent ce type d'articles? Est-ce qu'il y a une analyse approfondie des implications pour une profession ? Sommes-nous prêts à évoluer ?

Cette note n'est pas un point de vue exhaustif et ne reprend l'extraction que de 2 articles qui ne représentent pas l'ensemble de la littérature sur le sujet. Elle a été rédigée pour montrer des exemples concrets de publications qui ont pour objectif de faire évoluer des débats sur des données concrètes et ainsi dépassionner les conflits d'égos ou de personnalités.
Si des personnes souhaitent participer à la construction d'une association de Thérapie Manuelle Orthopédique, veuillez adresser un e-mail à p.trudelle@wanadoo.fr

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43.Posté par Francois GAUME le 23/06/2012 10:12 | Alerter
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@Lucile Poumarat : ce n'est pas votre commentaire qui m'avait inspiré ce "mort de rire" que vous ne connaissiez pas, c'est le commentaire de JLE qui "expliquait" de façon humoristique la différence entre ostéopathes et thérapeutes manuels...

42.Posté par Nathanaël le 22/06/2012 22:25 | Alerter
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merci pierre
désolé j'ai pas bien nettoyé mes lentilles pour la référence ;)

41.Posté par Poumarat Lucile le 22/06/2012 20:12 | Alerter
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mdr ou lol c'est du pareil au même !
Merci quand même à François Gaume et J.L Estrade d'avoir trouver mon commentaire "mdr ou lol comme on veut ! C'est très sympa, merci, merci, mille fois merci!
Lucile

40.Posté par Pierre Trudelle le 22/06/2012 16:41 | Alerter
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Pour la référence de Farrell, il faut cliquer sur le lien bleu dans la note et tout le texte pdf apparaîtra comme par enchantement

39.Posté par Nathanaël le 22/06/2012 16:31 | Alerter
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@ Pierre : - tout à fait d'accord pour la démocratie, le "vivre ensemble" (avenir dans les cabinets de groupe pluridisciplinaire) et la politisation de la science (à consommer avec éthique !!!!)
-pour le Top 5, pour sûr c'est un atout d'influence indéniable par contre j'émets des réserves sur la qualité des publications que cela sous-entend,
abonné à la newsletter de Maisonneuve, je suis sensibilisé au fait que des fêves sont référencées dans tout type de revue et qu'importe l'impact factor...
-La philosophie des soins et l'éthique m'intéresse beaucoup, pourrais-je avoir la référence complète de l'article de Farrell STP

je te remercie pour ton recadrage nécessaire

38.Posté par Pierre Trudelle le 22/06/2012 08:42 | Alerter
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Juste quelques commentaires de recordage sur tous ces commentaires :
1. Un article dans le BMJ sur les coûts efficacité de différentes approches thérapeutiques concernant la kinésithérapie, cela ne court pas les rues (Le BMJ est le TOP5 mondial des publications en santé).
2. Les critiques "à charge" de certains doivent se faire aussi avec des arguments au moins équivalents. C'est à dire citer des articles aussi pour justifier les propos. Sinon, on reste dans le "YAKA", "FOKON", etc. et les opinions de tout le monde sont valables.
3. Concernant les "bons" et les "gentils" sur le débat de la Thérapie Manuelle. L'article de Farrell a bien donné des arguments pour expliquer les différentes philosophies, bilan, raisonnement clinique selon les approches. Personne n'a commenté cela. C'est pourtant un moyen d'argumenter et d'approfondir le débat au lieu de rester sur ses opinions (on a eu de la chance le prix des séances n'a pas été cité. Merci). Une immense partie du reste du monde ne fait pas comme nous sur ce sujet. Cela ne semble choquer ou interroger personne.
4. Concernant l'appel de cette note. Nous sommes en démocratie et un pays de liberté. Merci de laisser vivre tout le monde en fonction de ses idéaux ou de ses visions du futures. Les commentaires sont plus utiles si ils sont constructifs.
5. Concernant le "vivre ensemble". Tout le monde comprend cela. Il y a un aspect politique non négligeable. Les médecins ont une place hiérarchique très forte en France. Il y a une grande frustration de la part des kinésithérapeutes qui jouent le jeu de l'organisation des soins en France et qui ne sont pas récompensés par nos administrations. Vivre ensemble, c'est partager des valeurs communes, des avantages et des charges communes et une cohérence à tous les niveaux.
6. Pour avoir un impact politique les professionnels devraient utiliser ce type d'article. Au Pays-Bas, cette publication a été utilisée par les kinésithérapeutes auprès des instances politiques. Ici, les kinésithérapeutes la critique. Cela devrait faire réfléchir.
7. Merci à tous ceux qui m'ont adressé des mails de soutien. Vous recevrez une réponse dans les prochaines semaines.

37.Posté par Nathanaël le 22/06/2012 00:38 | Alerter
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@Jo
mon propos concernant les médecins : évidemment il y a des incompétents partout...

qu'est ce que tu veux que je réponde à ton argument....

QUE 10% de prescriptions pertinentes (alors deviens médecin pour prescrire ;)
Second degré l'ami

Que dans une démarche pluridisciplinaire, le maitre mot c'est chacun ses compétences à l'instant T
Après que les compétences peuvent glisser d'une profession à une autre en fonction des besoins, pour moi il n'y a aucun problème. Ce serait absurde de penser le contraire.
Les médecins ont lâché pas mal de lest, sous-entendu, je n'aurais pas voulu être kiné il y a 30 ou 40 ans et bien sur il y a encore à faire pour la physio (cf post 34)

Je sais pas si tu as lu l'article en question, la méthodo est assez vague si tu peux m'aider à savoir quelles compétences sont mises en valeur et si elles sont applicables au système français d'aujourd'hui.

encore une fois : comparer une consult de 10 mn facturée X pour une traitement lambda à 12 séances Y de traitement gamma...ça me laisse perplexe

Aide moi à comprendre parce que tes exemples singuliers pour en tirer des généralités là aussi je reste sur ma faim ( je me garderai de dire que j'en ai marre sinon je n'aurais pas répondu...)

Et déstresse collègue, il faut rester stoïque : ne pas dire QUE 10% mais DEJA 10%
Encore une fois c'est une boutade

Non sérieux c'est l'article qui m'importe

36.Posté par Jo le 21/06/2012 23:08 | Alerter
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@ Nathanael:

"laissons les médecins à leur pouvoir prescritpeur (j'ai l'impression que beaucoup l'oublie et pourtant c'est le ferment de nos pratiques)"

Cela me fait bondir d'encore lire ce genre de choses. Combien de médecins connaissent réellement les indications kinés de pathologies prescrites? Combien connaissent les rêgles prédictives, les guidelines,...

Les prescripteurs qui notent : "tendinites de l'épaule: US, massage, ... ". Je n'ai pas de souvenirs de 10% de prescriptions pertinentes. Un ophtalmologue, un psychiatre, un dermatologue peut prescrire de la kiné pour une entorse de la chevile ou du genou. Même un généraliste ne connaît pas grand chose sur l'appareil locomoteur.



Plusieurs pays ont compris cela et permettent l'accès au kiné en 1e ligne. Si pour toi "Neck pain" est un diagnostic imprécis, c'est un classification important car cela exclu d'autres pathologies graves (drapeaux rouges).

Le but n'est pas de jouer au médecin mais d'être capable de reconnaître un patient qui souffre d'une pathologie que le kiné peut traiter. De pouvoir mettre en évidence un drapeau rouge et de référer le patient à un médecin si nécesaire.

Je considère le médecin comme un confrère et non comme un supérieur hiérarchique. Leurs prescriptions servent actuellement au remboursement des patients car les soins de santé sont ainsi en France et en Belgique mais je ne tiens pas compte de ce qui y est inscrit. Exemple, le mois passé, un patient est envoyé pour une pubalgie par un chirugien orthopédique. Après évaluation de ce patient, j'ai des doutes sur la présence d'une lésion du bourrelet cotyloïdien. Je lui propose 5 séances mais je vois bien que ce ne sera pas pertinent. Via son généraliste (car le chirurgien est trop susceptible...) , un scanner est proposé et confirme une lésion du bourrelet. Le patient a été opéré hier. Si je m'étais fié à la sacro-sainte prescription, j'étais parti pour 18 séances de kiné au minimum.

Que tu le veuilles ou non, d'ici 5, 10 ou 30 ans, l'accès direct au kiné sera d'actualité comme dans d'autres pays du monde (Canada, USA, Pays-Bas, Australie, Nouvelle Zelande,...) car c'est une réalité que le système actuel est trop imparfait. Il faudra bien sûr que le niveau des études en France se mette au niveau des autres pays du monde et d'Europe.

Ce post est hors sujet, mais j'en ai marre de lire ce genre de choses...

35.Posté par Nathanaël le 20/06/2012 21:37 | Alerter
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après lecture , je me suis recentré sur le post et l'article qualité-prix

je me la joue "méthodologiste scientifique" d'abord : article datant de 2003, biblio de 15 ans d'âge, a priori certain de départ...

ensuite hypothèse de départ : le meilleur rapport qualité prix (clio vs safrane vs logan), les magazines auto ne s'y risquent pas à comparer des catégories différentes

est-ce sérieux ? 10mn de consult VS 6h de MK VS 4h30 de TM
Ca ressemble à une analyse PMSI pour les connaisseurs
laissons les médecins à leur pouvoir prescritpeur (j'ai l'impression que beaucoup l'oublie et pourtant c'est le ferment de nos pratiques)
reste MK VS TM :
je pense que mon gamin sais choisir entre un paquet de 6 bonbons et de 4 bonbons et demi : quel est le plus cheap des deux !!!

ensuite les patients mis à part "neck pain" ; cliniquement c'est un peu léger mesurer les effets d'une thérapie, j'ai des étudiants qui se sont fait sécher à leur mémoire pour avoir fait un diagnostic aussi léger

Enfin une pensée pour tout ceux qui ont des "neck pain" et qui se soignent sans interventions de praticiens. Je pense à nous les physio , nous sommes les premiers concernés... Mais as que ....
Cette population et cette non-thérapie est encore plus rentable.... ;)

A quand une réflexion sur le PMSI et les ravages que ça fait dans les SSR

34.Posté par Nathanaël le 20/06/2012 21:07 | Alerter
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@ albin : j'aime bien ta démonstration en réponse 24 bien qu'un peu trop kinéso-kinésique à mon gout ! On oublierai presque que les autres professionnels.

moi je dirais plus : Physiotherapie = kinésithérapie + ergothérapie + orthophonie + psychomotricité + allez soyons fous APA + ostéopathie ou chiro ou thérapie manuelle (ça c'est les nerveux du bulbe) + etc

y'a de la place pour tout le monde les gars : et dire que je dois faire une formation diplomante pour avoir de la crédibilité en action préventive à cause de ce corporatisme primaire
je suis MK alors j'aime tous les MK, je suis TM alors j'aime tous les TM, à ce train là on va devenir tous consanguin ou c'est pas déjà fait....
écoutez vous (aimez vous) les uns les autres, peace

@JLE : malheureusement un monde se fait de gentils et méchants, t'as pas vue le sketch des inconnus "biouman" ;)

33.Posté par Nicolas S le 20/06/2012 20:32 | Alerter
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@Albin
Encore une fois, si le groupe "physio" fait des mobilisations il se rapproche du groupe thérapie manuelle. Donc on comparerait 2 groupes qui font à peu prés la même chose.
De plus le fait que les groupes soit identiques à 52 semaines ne me semble pas surprenant, quand on sait que beaucoup de cervicalgie vont se "guérir" plus ou moins spontanément. Après ce qui est intéressant c'est de voir ce qui est efficace le plus vite et ce qui diminue le coût financier.

32.Posté par Duplan patrice le 20/06/2012 10:08 | Alerter
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Le débat n'est pas centré sur ce qu'est la therapie manuelle ou l'osteopathie ou la chiropaxie mais bien sur la qualité de l'enseignement de la kinesithérapie en France. Encadrant des étudiants de divers IFMK depuis 20 ans mon experience m'a montré que leurs compétences sont tres limités. La plupart des nouveaux diplomés se sentent desarmer face à leur nouveau defi professionnel.(d'ou l'afflut de jeunes pour LPG ou autre)
Le kinesitherapeute doit rester un therapeute manuel .Cependant cette therapie manuelle obéit à des principes et des standards bien precis basés sur l'evidence based practice et non enseignés dans les IFMK. Chaque acte doit avoir une justification scientifique et si il n'en a pas pourquoi ne pas entreprendre une étude qui le confortera ou le refutera?
Ceux ci est valable pour tous les champs d'application de la kinésitherapie aussi.
Travailler selon l'EBP permet d'être confiants dans nos actes et d'être des interlocuteurs performants face aux autres professions de santé.
Aucun chirurgien ,aucun medecin ne vous contredira sur votre approche si celle ci est supportée ainsi.
La mobilisation passive n'est pas aussi simple que cela. Si vous ne connaissez pas la biomecanique parfaitement mais aussi la technique justifiée par celle ci votre approche sera moins efficace et vous perdrez du temps .Votre patient progressera moins vite ...CQFD..

31.Posté par Albin Guillaud le 20/06/2012 09:56 | Alerter
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@Nicolas

Si le groupe kinésithérapie avait fait de la mobilisation j'imagine les issus envisageables:

1) Pas de différences entre kiné (physio+TM) et TM seule (ce qui, précisons le, est DÉJÀ le cas à 52 semaines; et même à 26 semaines ou il n'y a qu'un paramètre sur les 4 évalués qui est statistiquement en faveur de la TM seule...)

On pourrait conclure 2 choses: d'abord que ça ne vaut pas le coût (au sens vénal du terme) de faire de la physio; ensuite que ça ne vaut peut être pas le coût d'avoir un haut niveau d'expertise (puisque des kinés non experts font aussi bien en perdant du temps sur la physio...).

2) Différences entre kiné (physio+TM) et TM seule à la faveur de la kiné (physio+TM)

On pourrait conclure kiné (physio+TM) plus efficace que TM seule mais à un coût supérieur. Se pose alors la question de la valeur clinique des résultats pour justifier d'un coût plus élevé... 2e conclusion pour ce cas: niveau d'expertise en TM a priori inintéressant...

3) Différences statistiquement et cliniquement significatives entre kiné (physio+TM) et TM seule à la faveur de la TM

On pourrait toujours conclure que ça ne vaut pas le coût de faire de la physio et qu'un niveau d'expertise en TM permet peut être d'obtenir de meilleurs résultats dans la prise en charge des cervicalgies non spécifiques.

J'insiste sur le niveau d'expertise car 3 ans de formation supplémentaire ce n'est pas rien en terme de coût financier, temporel et humain... Les justifications doivent être très solides!

30.Posté par Nicolas S le 20/06/2012 09:48 | Alerter
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"La mobilisation spinale consiste en mouvements passifs, de faible vitesse en fin d'amplitude ou à sa limite".
Selon moi, les mobilisations type Maitland en font parties.

29.Posté par JJ le 20/06/2012 09:43 | Alerter
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Je ne crois pas que le groupe physio n'avait pas le droit à la mob passive.

Le problème de cette étude (comme dans beaucoup d'autres de ce type) tient dans l'imprécision du terme mobilisation. Il est seulement précisé ici que :
"La mobilisation spinale consiste en mouvements passifs, de faible vitesse en fin d'amplitude ou à sa limite".
Quid des mouvements accessoires utilisés, des étages visés ? Mobilisation type Maitland ou autres ?

C'est cette (ou ces) technique(s) qui n'étaient pas utilisée(s) dans le groupe Physio. A juste titre puisque c'est le but de comparer une mobilisation spécifique (laquelle, lesquelles?) à un traitement plus généraliste.

L'article sous-entend que le groupe généraliste avait le droit à une mobilisation globale du rachis cervical.

28.Posté par Nicolas S le 19/06/2012 23:55 | Alerter
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"Pourquoi alors ne pas penser que c'est peut être simplement le fait d'avoir "fait de la mob" qui donne les résultats de cette étude plutôt que le haut niveau de technicité des praticiens de thérapie manuelle de cette essai et leur longues années d'étude à travailler sur le sujet?"

N'était-ce pas le but des auteurs? Quel est l'intérêt que le groupe kinésithérapie fasse des mob? Il n'y aurait plus de différence entre les groupes non?

La thérapie manuelle est une spécialité de la kinésithérapie et kinésithérapie=physiothérapie

27.Posté par Alexis le 19/06/2012 22:31 | Alerter
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diez13 >> propagande intelligente, basée sur de la littérature.

26.Posté par Thomas le 19/06/2012 22:19 | Alerter
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Si c'est sous forme de master 2 comme annoncée le procès d'intention ne tient plus!
Sinon...

25.Posté par diez13 le 19/06/2012 21:53 | Alerter
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sujet rédigé tel une propagande ...
c'est sur que derrière on voit déjà de nouvelle école de formations hein :D , et puis à 7 000 ou 8 000 E l'an de formation.
Bon business ;)

24.Posté par Albin Guillaud le 19/06/2012 21:33 | Alerter
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Je me permet un petit retour sur l'étude suite à une discussion avec une collègue.

kinésithérapie dans l'étude:
"individualised exercise therapy, including active and postural or relaxation exercises, stretching, and functional exercises. Additional massage and manual traction were optional, but specific manual mobilisation techniques (as applied in the manual
therapy group) were discouraged"

Thérapie manuelle dans l'étude:
Manual therapy consisted of a range of interventions, including hands-on techniques (muscular mobilisation, specific articular mobilisation, coordination or
stabilisation). Spinal mobilisation was defined as low velocity passive movements within or at the limit of joint range of motion. Spinal manipulation (low amplitude, high velocity techniques) was not provided.

Donc cette thérapie manuelle consiste en, dit vulgairement, des mobilisations passives. Il s'agit donc de kinésithérapie.

Ce qui est dommage c'est que le groupe de physiothérapeutes a été découragé de réaliser des mobilisations.

Pourquoi alors ne pas penser que c'est peut être simplement le fait d'avoir "fait de la mob" qui donne les résultats de cette étude plutôt que le haut niveau de technicité des praticiens de thérapie manuelle de cette essai et leur longues années d'étude à travailler sur le sujet?

Rêvons mieux! Kinésithérapie = Physiothérapie + thérapie manuelle = résultats encore meilleurs! A vos RCT

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