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Le GMI est-il utilisable dans nos cabinets ? 

Rédigé par Yannick BARDE-CABUSSON le Lundi 5 Novembre 2012



Le GMI est-il utilisable dans nos cabinets ? 
Le GMI ou Graded Motor Imagery (que l'on pourrait traduire en français par Imagerie Motrice Progressive), mis au point par Butler & Moseley, est une approche thérapeutique utilisée dans le traitement de certains états complexes douloureux.

C'est dans la prise en charge du syndrome douloureux régional complexe (CRPS) et de la douleur de membre fantôme que l'on retrouve le plus de preuves scientifiques en sa faveur.

Selon ses créateurs, son utilisation pourrait être étendue à de nombreux autres états douloureux chroniques.
Schématiquement le protocole respecte une progression impliquant imagerie motrice implicite (reconnaissance visuelle des membres gauches/droits ou du sens de rotation pour le tronc) puis explicite (imagerie mentale des mouvements des membres gauches/droits ou du tronc) et enfin thérapie miroir.

Côté faits, on retrouve une littérature scientifique dominée par les articles du professeur Moseley (23 des 45 références proposées dans la section portant sur les preuves scientifiques du récent ouvrage sur le GMI [1]).

Selon Moseley :

Trois de ses RCTs comparant GMI vs prise en charge classique ont montré une amélioration significative (symptômes et fonction) à 6 semaines [2, 3, 4]. Une récente revue systématique portant sur les traitements du CRPS-1 a conclu à un bon niveau de preuve du GMI et encourage son inclusion à la pratique clinique [5].

L'étude de Johnson [6] ne retrouve pas cette efficacité.

Selon Johnson :

Cette fois, pas de RCT mais un audit prospectif conduit au près de 2 centres britanniques et incluant un total de 32 patients (CR1 : n=20 et CR2 : n=12) avec un diagnostic de CRPS.

Un traitement comprenant GMI + physiothérapie a été appliqué à l'ensemble de ces patients pendant une moyenne de plus de 6 semaines. Une évaluation a été faite au départ, à chaque changement de niveau de progression et en fin de traitement. Les critères étaient l'évaluation de la douleur moyenne, de la douleur la plus forte ressentie et de la fonction (interférence sur les activités générales) à l'aide du BPI (Brief Pain Inventory).

Les résultats suivants ont été relevés :

Réduction de l'intensité de la plus forte douleur ressentie pour le CR1 seulement (moyenne de la plus forte douleur ressentie avant: 9 (étendue 3-10) et après traitement: 8 (étendue 0-10) ; moyenne couplée des différences pré-post/traitement 1.2 (IC 0.2-2.2, p<0.02) ;

Aucune amélioration sur la douleur moyenne ;

Amélioration sur le plan fonctionnel seulement pour le CR1 (BPI interference scores: 5.3/10 (3.01), moyenne des différences couplées pré-post/traitement:2 (IC 0.8-3.1, p=0.003) ;

Au final, seulement 3 patients sur 32 ont reporté une diminution de leur douleur d'au moins 50%.

Johnson émet certaines hypothèses pouvant expliquer ce manque de résultats :

Les thérapeutes n'utilisaient pas uniquement le GMI (dans le CR1 ils ont notamment eu recours à un entrainement de la discrimination tactile),

Le fait de proposer plusieurs traitements a pu minimiser les effets du GMI (perturbation de la crédibilité perçue par les patients?),

La majorité des RCTs ont été menées par le même groupe de recherche ce qui peut augmenter le risque de biais,

Cette étude prospective est différente d'une RCT : il est possible que les résultats des RCTs aient pu être magnifiés par le simple fait que les sujets savaient qu'ils participaient à une étude, qu'ils recevaient beaucoup d'attention et que leurs résultats seraient observés avec beaucoup d'intérêts,

Enfin, le protocole du GMI utilisé dans les centres a été modifié par rapport à celui des RCTs : il y avait ainsi moins de temps de contact entre patients et thérapeutes (seulement un rendez-vous toutes les 2 à 4 semaines physiquement ou par téléphone/mail) et une plus faible fréquence de pratique des exercices.

C'est bien ce dernier point qui a été souligné par Moseley (lors de sa venue à Paris et sur son site Bodyinmind) et par Butler (lors de sa formation au congrès de l'IFOMPT).

Tous deux préconisent une pratique journalière intensive sans en définir une durée exacte : les RCTs utilisent un programme journalier composé d'un travail sous supervision du physiothérapeute et d'exercices personnels à raison de 3 répétitions dans la progression (soit 10-15min) toutes les heures [2, 3].

Il semble que la dose optimale de traitement soit encore difficile à définir. Si celle-ci correspond bien à ce qu'avance Moseley et Butler, on peut se demander si le GMI donnera les résultats espérés dans nos cabinets où le temps de traitement avec le physiothérapeute n'excède pas 30 minutes et où il est parfois difficile de convaincre le patient de se prendre en charge dans le cadre d'un travail actif simple et hebdomadaire à la maison.

D'autres études semblent nécessaires pour aider les praticiens à mieux appréhender le GMI en pratique.

En tout cas l'étude de Johnson a le mérite de poser le problème de transfert des résultats d'une étude (surtout quand les sujets ne sont pas en aveugles) à une pratique « de terrain ».

La conclusion de l'étude est d'ailleurs assez intéressante : « l'échec du traitement n'est pas nécessairement la faute du patient ou du thérapeute mais pourrait refléter le fait que nous ne comprenons pas pleinement quels sont les ingrédients actifs de cette intervention complexe et comment elle s'intégrerait et interagirait avec d'autres stratégies thérapeutiques ».

Références bibliographiques :

[1] Moseley GL, Butler DS, Beames TB, Giles TJ. The graded motor imagery handbook. Adelaide: Noigroup Publications, 2012.

[2] Moseley,GL (2004) Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome – a randomised controlled trial. Pain 108(1-2): 192-198

[3] Moseley, G.L. (2005). Is successful rehabilitation of complex regional pain syndrome due to sustained attention to the affected limb? A randomied clinical trial. Pain, 114, 54-61

[4] Moseley, G. L. (2006). Graded motor imagery for pathologic pain: A randomized controlled trial. Neurology, 67, 2129-2134.

[5] Daly AE, Bialocerkowski AE. Does evidence support physiotherapy management of adult complex regional pain syndrome type one? A systematic review. Eur J Pain 2009;13:339–353.

[6] Johnson S, Hall J, Barnett S, Draper M, Derbyshire G, Haynes L, Rooney C, Cameron H, Moseley GL, de C Williams AC, McCabe C, & Goebel A (2012). Using graded motor imagery for complex regional pain syndrome in clinical practice: failure to improve pain. European journal of pain, 16 (4), 550-61 PMID: 22337591


Pour en savoir plus.

Critique de l'article de Johnson sur Bodyinmind

Article soumis le 5/11/2012 et accepté le 7/11/2012, après mise en forme.

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1.Posté par Thomas le 19/11/2012 12:41 | Alerter
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"Cette étude prospective est différente d'une RCT : il est possible que les résultats des RCTs aient pu être magnifiés par le simple fait que les sujets savaient qu'ils participaient à une étude, qu'ils recevaient beaucoup d'attention et que leurs résultats seraient observés avec beaucoup d'intérêts"

Bonjour Yannick,
Les RCT ici ne sont-elles pas prospectives?
Je ne comprends pas bien ce point, si tu peux m'éclairer ?

2.Posté par Yannick BARDE-CABUSSON le 19/11/2012 19:08 | Alerter
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Bonjour Thomas. Oui j'aurai dû noter "audit" plutôt qu'"étude". Ce qui est important c'est l'écart qui peut exister entre RCT et pratique de terrain.

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