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Exercice professionnel

Le loup, la chèvre ou le chou ?

Rédigé par Jérémy Martin le Vendredi 7 Avril 2017

Connaissez-vous cette histoire?



Un paysan doit faire traverser la rivière à un loup, une chèvre et un chou.
Mais il ne peut les faire traverser que l'un après l'autre.
Coincé par ce dilemme il ne sait quoi faire.


C'est à cette question, sauce kiné, que j'ai décidé de trouver réponse.

Je m'explique :

Prenons le cas qui m'a conduit à me dire "STOP J'ARRÊTE, et je cherche une solution".
Le patient arrive à son 1er rendez-vous avec une ordonnance "rééducation de lombalgie".

Au cours du bilan, la douleur fessière, majorée par la station assise et qui réapparaît à la flexion/adduction de hanche me laisse supposer que le muscle piriforme puisse avoir un lien avec la symptomatologie.

Vous vous souvenez du paysan du début du texte... nous sommes face à ce même dilemme :

Soit je note "rééducation lombaire et de hanche" sur l'ordonnance. Je cote AMS 9,5 et je soigne mon patient. Mais je ne respecte pas l'ordonnance du médecin.

Soit je ne touche pas l'ordonnance, je cote AMS 9,5 et je soigne mon patient. Mais je ne respecte pas la convention.

Soit je cote AMS 7,5, je ne touche pas l'ordonnance et je ne traite pas la hanche. Mais je ne respecte pas le code de déontologie.

Alors, le loup, la chèvre ou le chou ?

J'ai commencé par prendre rendez-vous auprès de la déléguée NGAP, puis du Médecin chef de notre CPAM. Ces 2 rendez-vous sont passés, j'ai rendez-vous avec notre président de l'ordre le 5 mai prochain pour lui poser la même question.

Je solliciterai le conseil de l'ordre des médecins ensuite.
Et si je n'ai pas réponse j'irai à l'ARS etc etc.

Je tiens absolument à trouver une réponse puisque j'ai promis d'afficher les différentes réponses dans ma salle d'attente et de communiquer sur les solutions que l'on me donnera.

Si vous êtes intéressé par le suivi de cette affaire n'hésitez pas à me le faire savoir, je peux vous tenir informé des avancées.

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1.Posté par SYLVAIN PEYSSON le 07/04/2017 12:29 | Alerter
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Attention la cotation pour rééducation lombaire plus racine du membre = AMS 7,5 !

2.Posté par Seb BUCHAILLOT' le 07/04/2017 13:04 | Alerter
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non c'est rachis et ceinture pelvienne...7.5

3.Posté par Frédéric BERGERON le 07/04/2017 14:25 | Alerter
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vous soulevez tous les 2 l'ambiguïté du mot "racine", puisque son interprétation multiple peut vous donner tous les 2 raison.
En fait, la racine d'un membre, ça ne veut rien dire, et l'imprécision de ce terme, comme beaucoup d'autres imprécisions dans la NGAP, démontre soit le peu de sérieux des acteurs des négociations de la NGAP, soit leur caractère malhonnête d'introduire de l'ambiguité pour servir leurs intérêts.

Je vous en donne d'autre, l’ambiguïté de la facturation d'un bilan pour "un nombre égal ou supérieur à 10" : s'agit il de 10 prescrites, 10 envisagées, 10 effectuées? Cela n'est pas précisé, donc ambigu.
Alors, que facturer chez un patient avec une prescription de 10 séances, avec qui vous pensiez bien en faire 10, mais, bon kiné que vous êtes (et modeste aussi), vous avez réussit à le guérir en 9 séances? Pour la CPAM à qui j'ai soumis cette question, je ne dois pas facturer de bilan.
Sauf que la NGAP nous demande pour facturer un bilan de l'envoyer une première fois après la première séance par courrier au médecin prescripteur, puis par suite il nous ait demandé la tenu d'un dossier et l'enrichissement du bilan au long des séances. Mais à priori, tout cela ne sera facturé que si vous avez "la chance" que votre patient ne guérisse pas avant la 10e séance. Mais bien sûr, cette interprétation scandaleuse n'est écrit nulle part.

De même dans le référentiel NGAP, les termes 'lombalgie commune" ou "cervicalgie non spécifique" sont des termes très ambigus. Dans un document ANAES de 2000 intituler "prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de 3 mois", on découvre que le terme "lombalgie commune" est en fait un diagnostic d'élimination, entendre encore un diagnostic poubelle pondu par les "experts". Sur le site d'Ameli santé, à la rubrique "qu'est ce que la lombalgie aigüe", on découvre que pour eux commune = mécanique, ce qui est une définition encore différente. Bref, les mêmes problèmes se retrouvent pour la notion de "non spécifique", pour une lombalgie comme pour une cervicalgie.
Pour finir, vu que nous ne sommes pas censé diagnostiquer, une lombalgie/cervicalgie commune ou non spécifique ou spécifique, cela pose la question de la validité d'une prescription, elle très commune, d'une lombalgie/cervicalgie -tout court-, puisque il ne devrait y avoir que des lombalgies/cervicalgies communes ou non spécifiques ou spécifiques.

Bien à vous

4.Posté par Bernard DELALANDE le 07/04/2017 17:54 | Alerter
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somasimple
AMK10 car neurologique périphérique et avec souvent une centralisation...

5.Posté par Jérémy le 07/04/2017 22:51 | Alerter
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Admettons, que le piriforme ne soit pas le meilleur exemple.
Considérons donc une ordonnance d'épicondylite où vous suspectez un lien cervicale ?
Comment faites-vous ?
Comment devriez-vous faire ?

6.Posté par Frédéric BERGERON le 09/04/2017 09:53 | Alerter
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pour ma part je fais un courrier au médecin avec mon bilan, et lui demande après argumentation de refaire l'ordonnance en lui expliquant la différence des cotations d'actes
je me suis rendu compte que beaucoup de médecins n'étaient pas au courant de la différence entre AMS7.5 et 9.5, et qu'ils sont la plupart du temps très arrangeant lorsque l'on leur fait des courriers-bilans. De plus, écrire une lettre au médecin en début de traitement est une obligation (NGAP) pour facturer un bilan.

7.Posté par Jérémy le 09/04/2017 21:27 | Alerter
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Merci pour ta réponse Frédéric.

C'est ce que ma conseiller le médecin de la CPAM.

Je lui ai donc répondu quand pratique, à l'échelle d'une patientelle, c'était irréalisable.

En raison de notre quantité de travail la difficulté d'avoir le prescripteur et le temps de lui expliquer le travail démesuré qu'a déjà le médecin le patient qui retourne en selle d'attente chercher la nouvelle ordonnance.

Le médecin chef m'a répondu qu'elle comprenait, et qu'elle comprenait également que je ne devais pas travailler gratuitement et donc ma conseillé de ne pas suivre notre code de déontologie (-> le choux) et de me limiter strictement à la prescription.

Je l'ai remercié chaleureusement (elle a été adorable), et j'ai immédiatement pris rdv au près du président département de l'ordre pour lui demander si je devais ne plus respecter notre code de déontologie.

RDV le 5 mai.

8.Posté par Greivmeuh le 10/04/2017 10:38 | Alerter
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Vivement la suite de l'épisode !

9.Posté par Frédéric BERGERON le 10/04/2017 10:58 | Alerter
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En effet écrire un courrier au médecin pour chaque nouvelle ordonnance est un travail laborieux, et finalement le bilan est très mal payé si l'on respecte la NGAP. Je me demande si il y a des kinés qui la respecte totalement. Et je me demande aussi si les syndicats qui ont défendu cette cotation s'en rendent compte.
Ceci dit, écrire un courrier à chaque médecin au moins une fois n'est pas impossible, c'est ce que j'ai fait. Ils sont rassurés sur le kiné avec qui ils travaillent, et quand ils comprennent qu'on est payé un peu plus décemment si ils rajoutent +mb inf après lombalgie, en général ils le font.

10.Posté par CHRISTOPHE CADOT-BURILLET le 13/04/2017 18:18 | Alerter
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le problème est me semble-t-il un peu escamoté, j 'entrevois la quadrature du cercle ainsi : le patient passe par le médecin qui avant de poser une indication thérapeutique émet un diagnostic, le patient est déclaré éligible à la kiné, ce dernier pour légitimer son travail surtout auprès de ceux qui ne sont concernés qu'au deuxième chef voire au delà (médecin prescripteur et médecin conseil) rédige un bilan initial et final, parce que le patient lui, il sait parfaitement s'il a moins mal la nuit, à son boulot etc... Au final, le patient a eu toutes les peines du monde à obtenir un rdv chez son MG, à lui expliquer ses maux, le médecin a eu souvent bien des misères pour émettre un diagnostic pas trop foireux et enfin le valeureux kiné a pris beaucoup de son temps pour tenter de retranscrire les déficits et attentes du patient, ainsi que ses progrès... où comment faire perdre du temps et de l'efficacité à tous ceux qui soignent ou qui veulent être soignés !!!
et si on s'en tenait à une indication pour déficit fonctionnel, à un bilan type échelle fonctionnelle spécifique au patient, l'accès en première intention (sans passage préalable par le médecin) serait envisageable, non ?

11.Posté par Frédéric BERGERON le 13/04/2017 18:37 | Alerter
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Le problème n'est pas de faire un bilan ou avoir une correspondance avec un médecin, c'est même plutôt souhaitable pour la bonne évolution de notre profession. Le problème est la rémunération minable que l'on reçoit de la sécu, et les différentes cotations désuètes où pour un même traitement on ne reçoit pas la meme rémunération.

12.Posté par Jérémy le 14/04/2017 23:37 | Alerter
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Merci à tous les 2 pour vos très justes remarques!

C'est aussi la rémunération qui me pousse à aller embêter du monde.

16,13€ la demi heure, dans un beau local, bien équipé, aux normes, avec quelqu'un qui a pansé les lacunes d'un Diplôme d'Etat par des heures de formations continues.
Pour 16,13€?

Et il faudrai en plus faire cadeau de 2 AMS (coter 7,5 et faire du 9,5) ?

STOP!!!!
Aidez moi, aider vous, aider nous.

Quitte à faire un DE même en rase campagne.

13h de travail quotidien pour ne même pas pouvoir se payer une complémentaire retraite descente.

13.Posté par Antoine h le 19/04/2017 10:33 | Alerter
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Je vais suivre cela avec intérêt et pessimisme.
En effet Les négociations conventionnelles ont peu de chance d'aboutir à partir du moment où les directives européennes vont plutot dans le sens du démantèlement de la Secu telle qu'on La connaît.

On peut toujours rêver d'un ufr de reeducateurs qui nous permettrait enfin de commencer des thèses en kinésithérapie/ Physiotherapie nous permettant enfin de démontrer que nous sommes une plue VALUE en terme de soin et pas juste un passe temps. Et probablement de démontrer notre pertinence clinique pour certains comparé aux médecins. Mais ce vœu pieu la profession en veut- elle? Et est elle prête à en assumer les conséquences? Et quels moyens avons nous pour enfin nous défendre?

Rendez vous dans 20ans...

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