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Neurologie & Neurosciences

Lésions cérébrales et états de conscience

Rédigé par le Mardi 28 Juillet 2015

L'actualité récente nous amène à entendre ou à lire des mots, des termes variés : végétatif, pauci-relationnel, coma, etc. Certains sont synonymes, très peu ont été clairement définis dans les médias traditionnels. Tour d'horizon des différents niveaux de conscience observables après une lésion cérébrale grâce aux travaux du "Coma Science Group" de Liège (Belgique)



Le coma

Figure 1. Laureys, Owen and Schiff, Lancet Neurology, 2005
Figure 1. Laureys, Owen and Schiff, Lancet Neurology, 2005
C'est un "un état pathologique lié à une perturbation grave et prolongée de la vigilance et de la conscience" [1]. Plus clairement, le patient n'est pas éveillé, n'est pas conscient, peut présenter des réflexes variables du tronc cérébral ; il n'ouvre pas les yeux, ne communique pas, ne sait pas suivre une consigne verbale (Figure 1). La fonction respiratoire est instable, parfois spontanée, parfois sous ventilation mécanique.

La conscience

Il faut distinguer la conscience de l'éveil. L'éveil est nécessaire, mais pas suffisant pour être conscient.
La conscience n'est pas simple à définir et amène des considérations éthiques, morales, philosophiques et psychologiques.
Néanmoins, nous pouvons distinguer la conscience de soi (nos propres pensées, la perception de notre corps, etc.) de la conscience de l'environnement (de ce que nous entoure).
En clinique, l'évaluation de la conscience de soi n'est pas possible pour ce type de patients, c'est donc la conscience de l'environnement qui permet de distinguer les différents états de conscience altérée.

L'état végétatif ou d'éveil non répondant

De nombreux termes ont été ou sons utilisés pour définir cet état de conscience comme "coma vigile", "état appallique", "mort néo-cortical" ou "alpha coma" [2].
L'équipe de Liège plaide depuis 2010 pour l'utilisation du terme "syndrome d'éveil non répondant" en anglais "unresponsive wakefulness syndrome" qui est nettement moins péjoratif et ne sous-entend pas ce qui est encore très utilisé dans les médias le terme de "légumes" pour qualifier l'état de conscience de ces patients [3].

Cet état ou syndrome d'éveil non-répondant peut être qualifié de "permanent" [4] en cas d'état durant :
  • Depuis plus d'1 an chez le traumatisé crânien adulte ou enfant
  • Depuis plus de 3 mois chez l'enfant ou l'adulte non-TC
  • Depuis 1 à 3 mois, en cas de cause métabolique ou dégénérative
  • Depuis 3 à 6 mois, en cas de malformation congénitale

Il y a une préservation des fonctions autonomes (thermorégulation, fonction cardiovasculaire, fonction respiratoire [on entend souvent que le patient respire de manière autonome]), un maintien variable des réflexes du tronc cérébral,
Le patient est éveillé (ouverture spontanée des yeux), mais ne présente pas de signes de conscience même si certains comportements (rires, pleurs, etc.) peuvent être observés. Ils sont produits de manière involontaire, sans but/intention et témoignent plus d'une activité réflexe [4]. Il ne communique pas et ne répond pas aux ordres simples.

L'état de conscience minimale

Aussi appelé état pauci-relationnel.
Le patient est éveillé. Il doit présenter de manière reproductible mais fluctuante, un ou des signes de conscience suivants (Figure 1) [5] :
  • Réponses aux ordres simples
  • Réponses verbales ou gestuelles oui/non
  • Comportement émotionnel adapté à la situation : rires, pleurs, etc.
  • Localisation et manipulation d'objets
  • Fixation et suivie du regard

La fixation et la poursuite visuelles sont un critère décrié car pouvant être présent chez des patients en état d'éveil non-répondant, 20 % par exemple dans l'étude Gaciano et al. (1997) [6]. Cependant, c'est un facteur prédictif de récupération d'autres manifestations de conscience, mais pas nécessairement chez tous les patients.

Particularité : l'équipe de Liège a distingué 2 stades concernant l'état de conscience minimale [7] :
  • Etat de conscience minimale + marqué par une réponse à la commande
  • Etat de conscience minimale - marqué par une localisation des stimulations nociceptives, une poursuite visuelle, des sourires/pleurs adaptés

Emergence de l'état de conscience minimale

Lorsque le patient présente de manière constante et reproductible, un des 2 signes suivants [5] :
  • Communication
  • Utilisation de plusieurs objets de manière adéquate
Il ne faut pas les 2 signes, mais uniquement l'un des 2.


L'évaluation de l'état de conscience est avant tout clinique. Elle peut-être complétée par une évaluation paraclinique comprenant EEG, potentiels évoqués, IRM.
Nous reviendrons dans un prochain article sur l'évaluation clinique de l'état de conscience.

Pour aller plus loin

Vous pouvez lire le livre destiné aux professionnels de santé de Caroline Schnakers et Steven Laureys intitulé "Coma et états de conscience altérée".

Site Internet du Coma Science Group

Références


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