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Cervicales

Mettre en évidence une instabilité crânio-cervicale I

Rédigé par le Dimanche 26 Mars 2017

Note originellement publiée le 3/2/2015



Énoncé du problème

Mettre en évidence une instabilité crânio-cervicale I
Les physiothérapeutes anglo-saxons utilisent des tests cliniques pour mettre en évidence des solutions de continuité ligamentaires crânio-cervicales.

Celà s’adresse notamment aux patients se plaignant de cervicalgie attribuée à un fléau cervical puisque certains auteurs ont pu mettre en évidence à l’IRM de telles atteintes, et aux patients souffrant de poly-arthrite rhumatoïde puisque la localisation cervicale supérieure est l’une des atteintes rachidiennes reconnues, dans 29 à 70% des cas [1].

Est-ce que ces structures subissent des contraintes importantes lors des chocs automobiles ?

Un modèle biomécanique [2] a permis aussi de déterminer que les ligaments du rachis cervical supérieur, notamment le ligament alaire, soient identifiés comme une localisation potentielle préférentielle des contraintes mécaniques engendrées par un fléau cervical.

Une modélisation représentant 50 % du rachis mâle en position assise a été «soumise» à des impacts automobiles frontaux et postérieurs. Elle avait été préalablement validée lors d’études précédentes.
Cette modélisation a suggéré que les contraintes ligamentaires étaient proportionnelles à la sévérité de l’impact.
Les étirements des ligament alaire et apical étaient les plus importants, ce qui corrobore les évaluations cliniques.
Il fallait imposer de 15,2 à 11,7 g pour blesser le ligament apical lors de chocs frontaux et postérieurs (respectivement), de 20,7 à 14.4 g pour le ligament alaire.

Est-ce qu’une morphologie particulière retrouvée à l’IRM est indicatrice d’une pathologie sous-jacente ?

Les examens statiques réalisés sur des sujets asymptomatiques montrent des altérations structurelles fréquentes des ligaments alaires comme des articulations [3]. Il ne sert donc à rien de vouloir se prononcer sur une forme particulière, asymétrique, chez des patients souffrant de cervicalgie attribuée à un fléau cervical.

Est-ce que les observations cliniques manuelles et celles du radiologiste sont semblables ?

Il a été proposé d’analyser les mouvements en fin de course de ces structures en comparant les estimations d’un thérapeute manuel rompu à ces tests et d’un radiologiste [4].

92 patients souffrant encore de cervicalgie attribuée à un fléau cervical 5,7 ans en moyenne après la collision à l’origine des plainte et 30 sujets indemnes de cette affection ont été examinés en IRM et cliniquement.

Pour tous les ligaments testés, la valeur prédictive positive (proportion de sujets classifiés comme pathologiques en thérapie manuelle alors qu’ils l’étaient aussi en IRM) était proche de 100 %, la valeur prédictive négative (proportion de sujets considérés comme non pathologiques en thérapie manuelle alors qu’il étaient considérés comme non pathologiques aussi en IRM) était au delà de 80 %.
Ces tests cliniques sont donc aujourd’hui validés par l’imagerie médicale.

Est-ce que cliniquement, il est possible d'étirer le ligament alaire et si oui, dans quel sens ?

Les distances entre la pointe de l’odontoïde et le bord inférieur du trou occipital ainsi qu’entre les insertions odontoïdienne et occipitales ont été recueillies bilatéralement sous IRM et comparées en position de test et en position neutre.

Les stress-tests en inclinaison latérale provoquent entre chaque côté une différence significative de l’ordre du millimètre  ; ceux en rotation produisent entre chaque côté une différence significative  de l’ordre de 2 mm.
Tous les résultats sont en faveur d’une augmentation des longueurs du ligament alaire controlatéral à la manoeuvre.

L’inclinaison latérale comme la rotation obtenues lors du test font apparaitre une augmentation mesurable de la longueur du ligament alaire contro-latéral, ce qui conforte son utilisation en pratique [5].

Il est donc licite d’utiliser ces tests en inclinaison latérale et rotation en clinique.

Références bibliographiques :

[1] Kauppi M, Leppanin L, Heikkila S, Lahtinen T, Kautiainen H. Active conservative treatment of atlantioaxial subluxation in rheumatoid arthritis. British J Rheum 1998;37:417-420.

Article disponible en ligne

[2] Fice JB, Cronin DS. Investigation of whiplash injuries in the upper cervical spine using a detailed neck model. J Biomech. 2012 Jan 27.

[3] Pfirrmann CW, Binkert CA, Zanetti M, Boos N, Hodler J. MR morphology of alar ligaments and occipitoatlantoaxial joints: study in 50 asymptomatic subjects. Radiology. 2001 Jan;218(1):133-7.

[4] Bertel Rune Kaale, Jostein Krakenes, Grethe Albrektsen, Knut Wester. Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - A comparison with MRI results. Manual Therapy 13 (2008) 397–403

[5] Osmotherly P, Rivett DA, Rowe LJ. Construct Validity of Clinical Tests for Alar Ligament Integrity: An Evaluation Using Magnetic Resonance Imaging. Phys Ther. 2012 Jan 19.

Résumé de l’article disponible en ligne

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1.Posté par Nicolas S le 27/01/2013 18:57 | Alerter
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"Ces tests cliniques sont donc aujourd’hui validés par l’imagerie médicale."
Ca peut servir de plaidoyer dans l'objectif d'avoir l'accès direct pour des fléaux cervicaux.
Je ne suis pas sur que les médecins en première intention pratiquent ces tests (?).

2.Posté par Yannick BARDE-CABUSSON le 28/01/2013 16:33 | Alerter
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Une petite vidéo testant les ligaments alaires et transverse très bien faite :
http://www.youtube.com/watch?v=hayn9XmXMFY

3.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 28/01/2013 19:39 | Alerter
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Le prof explique mais celà reste nébuleux : pour un test de provocation des paresthésies, soulever C0 peut se comprendre mais que fait-il avec C2 ? il repousse l'épineuse en caudal pour majorer les symptômes ?

Pour le ligament alaire, même combat : pourquoi stabiliser C2 quand le test positif, appréciant la faiblesse de ce ligament, repose sur l'absence de déplacement passif de son processus épineux lors de l'inclinaison latérale ou la rotation de C0 ?

4.Posté par Sebastien BUCHAILLOT le 28/01/2013 20:05 | Alerter
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C'est pas compliqué ;-)
Pour le premier test : il fait une flexion de C1/C2 .L'odontoide recule et va comprimer la moelle :on a reproduction des symptômes du patient.Puis en faisant une translation postero-antérieure de C2/C1 L'odontoide avance:la moelle n'est plus comprimée,les symptômes disparaissent.
Le second test évalue la sensation de fin course qui est sensée ici être dure,d'où la fixation de C2.

5.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 28/01/2013 21:27 | Alerter
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Pour le ligament alaire, une absence de translation de C2 est un test positif. Si C2 résiste sous le doigt en contact avec la face D de l'épineuse lors d'une rotation G ou une IL G, c'est que le ligament alaire D est en bon état.

6.Posté par Sebastien BUCHAILLOT le 28/01/2013 21:43 | Alerter
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"Si C2 résiste sous le doigt en contact avec la face D de l'épineuse lors d'une rotation G ou une IL G, c'est que le ligament alaire D est en bon état. "
Dans la vidéo il fait une inclinaison de l'occiput en fixant C si le ligament alaire est intact la sensation de fin de ourse est dure.Cela revient au même.

7.Posté par Yannick BARDE-CABUSSON le 28/01/2013 23:28 | Alerter
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Pour le transverse, tu fixes occiput+C1 (c est ce qui est presque impossible a realiser mais on se fie surtout au fait que si le ligament est intact pousser c2 entrainera C1 sans symptome) avec appui post et contre appui ant et tu soulèves C2 vers le plafond qd le sujet est sur le dos; l autre solution en assis est inversée en stabilisant C2 et en glissant c0-c1 en arrière.

8.Posté par Marc LECOINTE le 29/01/2013 08:10 | Alerter
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Selon Cleland, la fiabilité des tests d'amplitudes intervertébrales passives serait:
- pour la rotation C1/C2 Kappa= 0.28
- pour l'inclinaison C0/C1 Kappa= 0.29, C1/C2 Kappa= 0.20 à 0.37, C2/C3 Kappa= 0.43,
- pour la flexion et extension Kappa= 0.36

... c'est plutôt faible, particulièrement pour le rachis cervical haut.


9.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 29/01/2013 09:37 | Alerter
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Il ne s'agit pas de l'appréciation de la mobilité passive, pour laquelle nous sommes bien d'accord, mais le paragraphe concernant le test de cisaillement cervical supérieur dans la 2° édition du Cleland.
Il s'agit de mettre en évidence une diminution des douleurs dans une PR par une technique passive. La source est ancienne. Les deux études plus récentes (PT 2012 et MT 2008) ne sont pas reprises par lui.

10.Posté par Yannick BARDE-CABUSSON le 29/01/2013 10:39 | Alerter
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Le test assis est le Sharp-Purser Test qui doit améliorer les symptômes du sujet si il est positif par augmentation du canal cervical (repositionnement de C1) :
http://www.thestudentphysicaltherapist.com/sharp-purser-test.html
(Je suppose qu'il correspond aussi à ce qui est décrit plus haut en allongé si tu pousses C2 en avant).

et http://jmmtonline.com/documents/v14n3/Glynn-ClelandV14N3.pdf :
"Using a dichotomous rating scale, Cattryse et al28 reported poor to substantial intra-(κ=0.29-0.67) and interrater reliability (κ=0.09-0.67) for the Sharp-Purser test in patients with Down’s syndrome. Uitvlugt and Indenbaum29 compared Sharp-Purser testing to plain film radiographs in a patient population withrheumatoid arthritis and demonstrated a sensitivity of 69% and a specificity of 96%."

Le test allongé du ligament transverse qui doit augmenter les symptômes du sujet pour être positif s'effectue en protractant C0-C1 : à réaliser après le Sharp-Purser :
http://www.thestudentphysicaltherapist.com/transverse-ligament-test.html
Pas d'information sur sensib/spé sur ce test mais c'est mieux expliqué sur ce site que sur la vidéo que j'avais posté avec de l'écrit en plus.

11.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 29/01/2013 10:59 | Alerter
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Pfff... Il me brûle toutes mes cartouches...

12.Posté par Corentin GLON le 30/01/2013 12:44 | Alerter
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valeur prédictive positive (proportion de sujets classifiés comme pathologiques en thérapie manuelle alors qu’ils l’étaient aussi en IRM)

C'est plutôt la proportion de sujets positifs à l'IRM parmi ceux qui sont positifs au test clinique. Moi j'ai toujours trouvé ces définitions plus parlantes en les exprimant en probabilités : vpp= probabilité que le patient que j'ai trouvé positif le soit réellement.

13.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 30/01/2013 23:28 | Alerter
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Oui, moi, j'ai toujours du mal avec çà...Mais un patient patho en TM et patho en IRM, c'est un patient qui est déclaré positif dans les deux cas, ce qui ne l'est pas pour lui. Que l'IRM soit fait avant ou après le test clinique ?

14.Posté par Corentin GLON le 30/01/2013 23:34 | Alerter
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Oui, c'est un vrai positif.
La définition de la vpp c'est vrai positif/ (vrai positifs + faux positifs). Soit ceux qui sont positifs à l'IRM parmi ceux qui sont positifs à la TM.
La définition donnée "proportion de sujets classifiés comme pathologiques en thérapie manuelle alors qu’ils l’étaient aussi en IRM" correspond à la sensibilité : vrais positifs/(vrais positifs + faux négatifs). La sensibilité est beaucoup beaucoup plus intéressante, puisque la prévalence n'intervient pas.... Et justement dans cette étudela prévalence est fixée arbitrairement par l'échantillonage

15.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 31/01/2013 08:31 | Alerter
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J'entrevois la portée de votre remarque...Le fond de l'étude porte sur la comparaison des estimations cliniques avec les estimations de la lecture IRM et tente de répondre à la question : "peut-on avoir confiance en le diagnostic clinique comparativement à un gold-standard".

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