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Lombales

Ouvrir ou fermer le foramen lombal ?

Rédigé par le Dimanche 30 Septembre 2012

McKenzie ou Shacklock ?



Quelle que soit la méthode choisie, il y a bien un sens préférentiel...

L'extension lombale est encouragée pour améliorer les sciatiques mais la mise en flexion est recommandée pour libérer l'interface neurale. Si ce n'est pas un paradoxe, celà y ressemble...

La recherche sur Medline de «lumbar foramen AND biomechanic» ne ramène qu’une vingtaine d'occurrences, et, la plupart du temps, il s’agit de résumé d’articles parus dans Spine, dont on ne possède pas forcément l’article intégral...Restent les livres, mais les livres....

Après sélection, il ne reste pas plus de 6 études.

Une étude cadavérique [1] analyse les mouvements au scanner et à l’aide d’une analyse quantifiée du mouvement en vidéo. Elle montre que :
  • La flexion lombale augmente la largeur, la hauteur et la section du foramen, diminue le bombement discal et l’épaisseur relative du ligament jaune. L’extension diminue hauteur, largueur et section du foramen.
  • L’inclinaison latérale diminue largeur, hauteur et section en homolatéral, augmente ces dimensions en controlatéral.
  • La rotation axiale diminue la largeur et la section foraminale homolatérales alors qu’elle augmente section et hauteur controlatérales.
L’importance de modification de la section foraminale est proportionnelle aux amplitudes des mouvements imposés exception faite pour l’extension.

Une ancienne étude de Panjabi [4] indique que les mouvements pourraient être différents selon que les rachis soient dégénératifs ou non.

Le rôle des ligaments foraminaux

Les observations lors d’interventions chirurgicales lombales montrent des attaches denses entre les racines nerveuses et la périphérie de la zone foraminale. 12 préparations lombales issues de cadavres frais ont été analysées [2], 8 d’entre elles ont été mises sous contraintes.

Quatre bandes différentes s’étendent radialement à partir de la racine nerveuse. La plus importante d’entre elles, postérieure, s’attache à la capsule articulaire des zygapophyses. Les trois autres bandes s’attachent aux pédicules sus et sous-jacent et antérieurement au disque intervertébral. Il y a une résistance de plus en plus importante à la traction axiale de la racine, au fur et à mesure que l’on descend de L3 à L5.

Celà explique pourquoi une vieille étude française, parue en anglais [3] mais traduite et publiée dans les Annales de Kinésithérapie et indexée dans Kinedoc, jugeait qu’il existait deux compartiments, délimités par le foramen, à contrario de ce qu’écrivait Kapandji dans son manuel de physiologie articulaire.

Celà peut peut être nous donner des hypothèses de traitements, l’étirement ou la mobilisation de la racine permettant de «faire bouger» un environnement susceptible d’amener des douleurs...

D’autres hypothèses et une autre bibliographie sont évoquées sur le site de Michael Shacklock

Un auteur français, le Pr Jean-Marc Vital [5], a laissé sur le net deux textes sur le foramen dont un descriptif exhaustif paru dans la revue Rachis en 2002

Il reprend dans celui-ci, les conclusions de Revel et Panjabi :

- Revel [6] montre que tous les diamètres diminuent en allant de la flexion à l’extension, l’atteinte discale altérant peu les dimensions du foramen.
- Panjabi considère que l’inclinaison et la rotation homolatérale diminuent la hauteur du foramen, surtout si le disque est lésé.

Ouvrir ou fermer le foramen lombal ?
Conséquence pratique :

Il semble nécessaire de privilégier les manoeuvres en flexion, inclinaison latérale et rotation controlatérales au foramen pour relâcher les pressions radiculaires intra-foraminales.
Bien sûr, s'il s'agit de les majorer...

Références bibliographiques :

[1] Fujiwara A, An HS, Lim TH, Haughton VM. Morphologic changes in the lumbar intervertebral foramen due to flexion-extension, lateral bending, and axial rotation: an in vitro anatomic and biomechanical study. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Apr 15;26(8):876-82.

Résumé disponible en ligne

Articles en rapport avec le sujet

[2] Grimes PF, Massie JB, Garfin SR. Anatomic and biomechanical analysis of the lower lumbar foraminal ligaments. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Aug 15;25(16):2009-14.

Résumé de l’article disponible en ligne

Articles en rapport avec le sujet

[3] de Peretti F, Micalef JP, Bourgeon A, Argenson C, Rabischong P. Biomechanics of the lumbar spinal nerve roots and the first sacral root within the intervertebral foramina. Surg Radiol Anat. 1989;11(3):221-5. 
   
[4] Panjabi MM, Takata K, Goel VK. Kinematics of lumbar intervertebral foramen. Spine (Phila Pa 1976). 1983 May-Jun;8(4):348-57.

Résumé disponible en ligne

[5] Vital et al. Le foramen intervertébral lombaire. Rachis Vol 14. N°2 juin 2002

[6] Revel M, Mayoux-Benhamou MA, Aaron C, Amor B. Variations morphologiques des trous de conjugaison lombaires lors de la flexion-extension et de l'affaissement discal. Rev Rhum 1988 ; 55 : 361-6.

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31.Posté par Yves SEGHIN le 09/10/2012 12:24 | Alerter
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Tout cela suscite la réflexion... Ceux qui pratiquent souvent ces techniques pourraient peut-être me donner des précisions.
Quel est le pourcentage de patients souffrant de radiculalgies présentent une hernie foraminale ?
En combien de temps résolvez-vous COMPLÈTEMENT ces problèmes ?
Au plaisir d'apprendre de vous.
Yves

30.Posté par Jacky OTERO le 09/10/2012 11:58 | Alerter
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Franchement, je n'ai pas l'impression qu'il soit difficile d'obtenir une centralisation au quotidien avec les patients "cervicaux" ... donc je ne comprends pas cette distinction que l'on veut faire.
Bien sur mélanger lombalgie et cervicalgie dans une même étude biaise les résultats ... c'est pour cette raison que l'étude sur la prévalence des syndromes McKenzie que nous sommes en train de finaliser (avec flavio) a été faite en séparant chaque niveaux (lombaire, cervical et thoracique).
D'ici quelques mois, nous pourrons voir s'il y a moins de centralisateur dans les cervicales.
Après de deux choses l'une : cela répond et les patients peuvent être classé dans la catégorie "dérangement réductible" ( autour de 70%) donc traité dans la préférence directionnelle, soit cela ne répond pas et l'on DOIT passer à autre chose ... donc des techniques passives et du neuroméningé.

De là à vouloir tout expliquer "scientifiquement" je pense que cela n'a pas autant d'intérêt que l'on voudrait lui donner.

Restons simple et aidons les patient à aller mieux.

Restons simple et

29.Posté par pascal pommerol le 09/10/2012 10:34 | Alerter
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j'ai lu l'article de May 2012 de Flavio
May stephen, Aina Al., centralisation and directional preference: a systématic review, Manual therapy(2012),doi:10.1016:j.math201205003 (1-10)

Il existe un amalgame trompeur entre les cervicales et les lombaires dans cette article
Pour ma part ,j'utilise la centralisation depuis plus de vingt ans mais je trouve comme dans l'article peut d’intérêt au niveau cervical et c'est dommage de ne pas avoir écarté de l’étude les pathologies cervicales .
d'ailleurs les Kappa sont faibles au niveau cervicales (0.46 dionne 2006) mais ceci est normal car la moelle épinière a peu de place dans le canal contrairement au lombaires ou elles se déplacent allègrement . c'est article est interessant mais c'est un biais evident
pour répondre à Yves qui je pense n'est pas thérapeute manuel, nous basons notre diagnostic sur un diagnostic de mobilité et la querelle de la rééducation en flexion extension a toujours été notre pain quotidien depuis willians 1954 .
heureusement les travaux de Smyth dans les années 1950 repris par Mac Kenzie ont permis de réaliser un diagnostic au niveau lombaire. vous trouverez dans cet article toute la biblio pour comprendre ce modèle .
Grace au travaux des IRM fonctionnelles on comprend mieux les principes de cette technique même si je pense on doit modifier l'examen initial . Il est basé sur l'ecoute du patient et sur la plainte mécanique du patient de 0 à 117 ans .
Il existe effectivement une grande différence entre une hernie discale foraminale et une hernie au niveau du recessus ou postero médiane dans la plainte du patient et dans le traitement.
Dans la hernie foraminale, la flexion est le paramètre qui soulage le plus en général ce qui n'est pas le cas le plus souvent dans les hernies postero mediane ou du recessus. Apres il y a les inclinaisons surtout sur les disques sus jacents à partir de L4-L5 et au dessus qui peuvent être une solution pour améliorer le patient. Les techniques neuromeningées ont permis de mieux comprendre et de mieux traiter les patients et permettent un plus dans le traitement .Elles ne s'opposent pas du tout en pratique et sont complémentaires.Je crois l'avoir bien montrer dans mon livre avec un chapitre entier sur la centralisation
pascal p


28.Posté par Yves SEGHIN le 08/10/2012 18:44 | Alerter
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D'accord avec Pascal sur le fond : le centre du problème est liquidien, mais de là à utiliser des techniques manuelles, il y a un pas que je ne comprends pas.
Recentrer le disque, donner des bons conseils + des AINS + parfois une péridurale basse me semble depuis que je travaille bien suffisant. Sans oublier que la protrusion postero-latérale d'emblée ne répond à aucun traitement (uniquement chez le jeune). De plus, je suis très étonné des remarques théoriques précédentes qui semblent très documentées, mais (à moins que cela m'ait échappé,), ne parlent pas de l'âge du patient. Les sciatiques à 80 ans, cela existe et ce ne sont pas toujours des indications de chirurgie et je ne vois pas bien comment les modèles présentes ci-dessus pourraient fonctionner. .. Qu'en pensez vous en tant que scientifiques ?

27.Posté par pascal pommerol le 08/10/2012 16:23 | Alerter
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Il faut toujours raisonner contenant contenu dans l'attitude du shift il y a les muscles qui se contracturent ,la racine nerveuse irritée qui veut se raccourcir et le foramen qui ne doit pas se fermer pour ne pas augmenter les pressions( travaux de morishita 2006 spine) donc le patient essaye de trouver un compromis à ce cahier des charges. le problème est alors inflammatoire et circulatoire, le mouvement de translation va réaliser une pompe circulatoire et diminuer la pression locale ( amélioration de la résorption locale par ouverture des vaisseaux veineux) et donc l'inflammation en mobilisant aussi le nerf . le sujet sera soulagé .
le raisonnement est circulatoire et non pas purement mécanique .Nous sommes la plupart du temps dans un syndrome canalaire.
j'aurai voulu vous mettre un dessin mais je n'arrive pas à l'inclure dans le forum mais vous pouvez le trouver sur mon livre .
Il est donc possible par une légère fermeture ou par une ouverture d’améliorer le drainage de la zone tout comme une mobilisation de la racine.
merci de vos commentaires qui sont très intéressants.

26.Posté par Laurent Rousseau le 05/10/2012 07:45 | Alerter
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Tout porte à croire, à la vue des différentes interventions, que la préférence directionnelle ne se trouve pas corrélée à l'ouverture ou à la fermeture du foramen, du moins pas systématiquement. Il faut rechercher ailleurs la raison de de cette PD, ou faire comme tout bon clinicien se laisser guider par son bilan, sans à priori et sans schéma préétabli. Un enseignant me disait un jour :"On peut toujours tout trouvé, il n'y a rien d'impossible". C'est toujours un exercice délicat que de repartir à chaque patient avec une feuille blanche, mais c'est pourtant la garantie de rester le plus objectif possible. Inflammation, hernie, simulation, douleur chronique, point Trigger...... voilà bien des composantes qu'il faut gérer au quotidien.

Encore une fois un grand merci à Jean Louis Estrade de nous proposer des débats ouvert ou la discussion est riche sans être enflammée...

25.Posté par Yves SEGHIN le 05/10/2012 07:30 | Alerter
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TOUT EST JUSTE, MAIS LES AUTEURS OMETTENT DE SIGNALER LE PHÉNOMÈNE INFLAMMATOIRE QUI EST LA GRANDE CAUSE DE COMPRESSION DU NERF AU NIVEAU LOMBAIRE PUISQUE LE RAPPORT ENTRE LE TROU DE CONJUGAISON ET LE NERF EST TRÈS EN FAVEUR DU NERF. DE PLUS ON SAIT DEPUIS CYRIAX QUE LA PREMIÈRE CAUSE DE SCIATIQUE, C'EST LE CONFLIT DISCO DUREMERIEN QU'IL FAUT RÉDUIRE (si on le peut)... IL FAUT ENSUITE DÉSENFLAMMER PAR MÉDICATION OU PAR INFILTRATION PÉRIDURALE OU FORAMINALE...
ÉTUDE CADAVÉRIQUE !!! TOUT LE PROBLÈME EST LÀ.
LA PERSONNE VIVANTE SOUFFRE DE CONFLITS MÉCANIQUES ET DU PHÉNOMÈNE INFLAMMATOIRE (contrairement au cadavre).
Pour ma part, je n'ai jamais vu de "souffrance radiculaire lombaire" améliorée par l'ouverture du foramen.
Par contre :
tentative de recentrer le disque, péridurale basse, infiltration foraminale = donnent de très bons résultats.
Attention : il faut aussi tenir compte de l'âge, car certaines compressions radiculaires ne sont améliorées que par la chirurgie (chez les personnes âgées dont le foramen est TRÈS rétréci). Car comme l'écrivait Thomas : "Souvenirs d'anat, la racine prendrais seulement un tiers de la place dans ce foramen..."
L'ensemble de l'intervention de Thomas est d'ailleurs teintée du bon sens du clinicien. Méfions-nous des cadavres et des simulacres !
Amitiés à tous.

Yves

24.Posté par Jacky OTERO le 03/10/2012 20:15 | Alerter
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Merci pour cette conclusion que je partage pleinement : pas besoin de "dogme" mais savoir tester le patient et adapter le traitement à sa réponse clinique.

Je rajouterais juste que ce qui peut expliquer la différence de point de vue peut très bien être la "réponse paradoxale" : lorsque je vais dans la bonne direction c'est pire au début mais mieux à la répétion. Lorsque je vais dans la mauvaise c'est parfois mieux au début, voire pas pire, ... mais cela s'aggrave à la répétition.

Il faut donc utiliser la répétition et chercher à retrouver la fin d'amplitude pour savoir ce qui est bon ou mauvais.

Cela doit correspondre à ce que tu nommes Direction "confirmée" .

Il en découle donc cette fameuse "Préférence Directionnelle" (terme internationnalement connu et utilisé) : autant appeler un chat un chat.

23.Posté par pascal pommerol le 03/10/2012 19:43 | Alerter
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j'ai lu avec attention votre discussion car je cherchais certains articles.
Je voudrais simplement dire qu'il n'existe pas d'opposition entre l'ouverture et la fermeture car tous les problèmes ne sont pas foraminaux, les hernies peuvent interne ou externe par rapport au nerf, le conflit peut venir des ligaments (jaune notamment) et le conflit peut être très différents si le patient est en charge ou décharge. De plus la lésion articulaire postérieure peut une lésion de flexion ou d'extension et donc la préférence directionnelle ( je préfère l'appeler direction confirmée ) est un excellent outil pour traiter le patient si elle est présente .
il faut écouter ton patient et pas de dogme mais normalement sur un problème arthrosique foraminal il faut ouvrir et en décharge bien sûr
je tiens à féliciter JLE pour la qualité de ces publications
pascal pommerol

22.Posté par AO le 03/10/2012 09:22 | Alerter
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En résumé, la kiné c'est comme la physique quantique et les lois de gravitation. On attend toujours la grande théorie qui mettra tout le monde d'accord.!

21.Posté par Albin Guillaud le 02/10/2012 21:36 | Alerter
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J'appui vivement ce conseil de lecture! Et la partie qu'évoque stephan sans la moindre hésitation!

20.Posté par stephan le 02/10/2012 21:10 | Alerter
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Le livre "petit cours d'autodefense intellectuelle" de Normand Baillargeon qui ne parle pas de medical traite dans un chapitre de l'experience personnelle et l'on y trouve un tres bon resumé d'experiences scientifiques qui mettent en exerguent la subjectivité de cette construction qu'est l'experience personnelle, j'ai beaucoup aimé.

19.Posté par stephan le 02/10/2012 20:50 | Alerter
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Percevoir, juger, se souvenir, voila la base de notre experience cliniqe, une construction fortement influencée par nos savoirs, attentes et desirs.
C'est je pense une piste pour expliquer ces divergences

18.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 02/10/2012 20:02 | Alerter
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Oui, et c'est bien çà le problème : selon nos enseignements, nous jugeons comme fréquents ou anecdotiques tel ou tel tableau pathologique. Troublant, non ?

17.Posté par Jacky OTERO le 02/10/2012 19:44 | Alerter
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Effectivement le traitement de la Dysfonction "racine nerveuse ardhérente" est libérée par une sorte de mobilisation neuroméningée. Mais je pense que ce n'est pas aussi pointu que les techniques neuroméningées dont on parle dans cet échange.

De plus c'est une forme plutot rare de prise en charge en MDT (la fin d'un dérangement réduit avec persistencce de tension radiculaire alors que la flexion n'aggrave plus.

Donc en MDT c'est un traitement marginal par rapport au traitement d'un dérangement alors qu'en neuroméningé (si j'ai bien compris) c'est un traitement majeur des douleurs.

Je peux me tromper pour la partie traitement neuroméningée.

16.Posté par Albin Guillaud le 02/10/2012 18:45 | Alerter
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Je ne suis pas vraiment formé mais plutôt "initié" à chacune des 2 approches et je me pose une question: n'y a t"il pas un peu de "neurodynamique" parmi le exercices thérapeutiques que l'on trouve au sein du MDT? Je pense par exemple à ceux proposés lors de suspicions de racines nerveuses adhérentes.

15.Posté par Jacky OTERO le 02/10/2012 15:02 | Alerter
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Je ne penses que ramener le Mckenzie à une "technique" est faux. Connaissant peu le deuxième concept, je ne me positionnerais pas.
Le MDT (méthode McKenzie) est bien une METHODE d'évaluation et de traitement qui se base sur une écoute attentive des perceptions du patient, pour adapter les exercices aux réponses obtenues.
Elle n'est pas moins "scientifique" qu'une autre, au contraire. Probablement moins centrée sur des notions anatomiques, bien que le modèle discale prédomine et qu'il ne soit utilisé que pour faciliter la compréhension du patient, si necessaire.
Que serait l'utilisation des mouvements répétés si le patient ne ressentait rien ? S'il était incapable de communiquer ce qu'il perçoit, les changements dans ses douleurs ?
Ne resterait que des pertes ou gain d'amplitudes pour guider le soins : peu fiable du coup.
Bien entendu qu'il faut se centrer sur le patient, ses attentes et guider sa progression en fonction de l'évolution ... non pas en appliquant une recette, une technique ou un geste prétendu bon pour lui.
Tout cela est une évidence ... mais est-ce le thème de cet échange ?
Je pense que la vrai question est plutot : pourquoi choisir une méthode plutot qu'une autre ? Ou plutot comment choisir entre une méthode et une autre ... en fonction du patient que l'on a en face de soit.
Plus fiable ? plus reproductible ? Statistiquement plus judicieuse ?
rend le patient plus autonome , Plus économique ?
Bonnes réflexions à chacun d'entre nous ... on a tous nos propres sensibilités ... qui influance forcement nos choix thérapeutiques.

14.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 02/10/2012 13:35 | Alerter
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Ce que l'on conçoit bien s'énonce clairement,
Et les mots pour le dire arrivent aisément.

Hâtez-vous lentement, et sans perdre courage,
Vingt fois sur le métier remettez votre ouvrage,
Polissez-le sans cesse, et le repolissez,
Ajoutez quelquefois, et souvent effacez.

13.Posté par Laurent Rousseau le 02/10/2012 12:50 | Alerter
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Réduire ces deux concepts à une ouverture ou une fermeture du foramen est extrêmement réducteur et très probablement erroné.

Le problème est beaucoup plus complexe et je ne prétends pas résoudre quoi que ce soit. Je pratique les deux techniques, et reste persuadé qu'au delà du fait qu'elles soient toutes les deux efficaces, leur mode d'action est dans le principe fondamentalement différent. L'une est plus empirique et très clinique, McKenzie bien sur, l'autre puise son efficacité et ses principes dans un abord plus physiologique et plus "scientifique", EBM.

Je ne veux pas dire par là que McKenzie ne soit pas scientifique, mais son aspect essentiellement clinique nous convient mieux et donne au patient des références plus concrètes. A mon sens, nous rechercherons en premier lieu dans l'approche McKenzie, la notion d'auto traitement, sans privilégier la notion de lésion ou de restriction ou d'inflammation ou je ne sais quoi d'autre. Une première séance doit se terminer par une préférence directionnelle (PD) et des exercices ciblés en rapport avec cette PD. La participation active du patient nous renvoie à une prise en charge de la douleur sur un point de vue du Système Nerveux Central. N'oublions pas que l'outil diagnostique de McKenzie est b[la douleur, ce qui nous ramène immanquablement aux principes évoqués par Moseley sur la prise en charge de cette douleur. Il est très probable que le modèle discal évoqué par McKenzie soit pertinent pour les problèmes lombaires mais la plupart du temps il n'est pas nécessaire de l'aborder en séance, sous peine de focaliser notre patient sur une lésion discale hypothétiquement pertinente, et que notre pauvre patient aura beaucoup de mal à oublier, associant peut être à tord une lésion peu pertinente voir absente à sa douleur ce qui est très délétère.

En neuro dynamique le patient est très peu actif, et son travail consiste à pérenniser l'action de la séance, suivant un examen strict, basé sur les connaissances physiologiques et surtout anatomiques du praticien.

Encore une fois nous débattons sur des techniques sans inclure l'élément essentiel qui doit rester au centre de nos préoccupations qu'est le patient. Nous parlons d'étude sur des cadavres mais nous soignons des gens vivants et qui ne réagissent absolument pas comme des cadavres. Il nous faut prendre conscience que tous les mouvements que nous faisons faire à nos patients sont réalisés avec leur vécu, leur peur, leurs croyances, et la confiance qu'ils ont en nous ou et en nos techniques. Pratiquer un ULNT chez un patient n'a aucun sens pour lui et l'interprétation que nous ferons du résultat de cette manoeuvre devra être rapprochée d'une réalité concrète pour lui, c'est la notion de démonstration fonctionnelle.

Prenons un peu de recul et surtout de hauteur par rapport à ces techniques, et essayons de rester au plus près de nos patients et de leur préoccupations, c'est à nous de nous adapter à eux pas le contraire.

12.Posté par Jacky OTERO le 01/10/2012 23:27 (depuis mobile) | Alerter
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L''étude de Ponte est bien de 1984 mais ne portait pas exclusivement sur les sciatiques. Celle de KOPP en 1986 oui.
pour le pourcentage sur la centralisation et la Préférence Directionnelle, Flavio à raison. Bien au dessus de 20%.

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