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Evidence Based Practice

Pourquoi évaluer l'efficacité de nos traitements ?

Rédigé par le Mercredi 29 Août 2012

Les 3 mots les plus dangereux en medecine: dans mon experience ...
Mark Crislip, MD



Pourquoi évaluer l'efficacité de nos traitements ?
Est-ce que des traitements inefficaces peuvent apparaitre utiles ?, voici la premiere question à se poser.
Pour comprendre pourquoi il est necessaire d'évaluer nos traitements de maniere experimentale et controlée il est indispensable de comprendre que meme des traitements inefficaces peuvent donner l'illusion dans notre pratique clinique d'etre efficace. Sans cette comprehension et connaissance de ces biais de confusion, le clinicien aura toujours l'illusion de pouvoir evaluer objectivement l'efficacité intrinseque de ses traitements.
L'histoire de la medecine regorge ainsi d'exemples de traitements pratiqués pendant des décennies voir des siècles et qui n'avaient aucune efficacité voire pire étaient nocifs voire mortels pour les patients.
Ces exemples à eux seuls devraient nous faire prendre conscience de la necessité d'evaluer avec precision les effets (positifs et négatifs) de nos traitements sur nos patients. Seulement beaucoup de kinésithérapeutes semblent encore douter aujourd'hui de cette nécessité pensant que l’expérience clinique suffit à evaluer suffisament correctement leurs traitements et que rares sont ceux qui pourraient avoir des effets néfastes sur les patients...
Voici pour les sceptiques quelques exemples de traitements physiothérapiques pratiquées autrefois ou encore aujourd'hui de manière généralisée et qui sembleraient etre sans effet intrinseque voire néfaste dans certains cas:
L'utilisation excessive de l'IRM dans la lombalgie commune
L'utilisation des ultrasons
Les conseils de repos pour lumbago
Les techniques de désencombrement pour la bronchiolite du nourrisson
...

Et ces exemples ne sont que la surface de l'iceberg puisque ces techniques ont été évaluées, quid des nombreuses techniques et approches encore non ou mal évaluée ?
Sommes-nous prêts a porter un regard critique sur nos pratiques pour le bien de nos patients ou préférons nous nous contenter de nous congratuler du bien que nous procurons à ces derniers ?

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1.Posté par thomas le 29/08/2012 16:47 | Alerter
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une réflexion déjà lu, mais toujours intéressante à relire et transmettre (j'en parlais encore il y a deux jours avec un stagiaire...)

derrière ça nous pouvons aussi voir la légitimité d'une prise en charge de nos soins par la collectivité

2.Posté par alain le 29/08/2012 19:00 (depuis mobile) | Alerter
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L'evaluation de nos traitements s'avérant nécessaire, la question suivante est: comment les évaluer?

3.Posté par Shahmaei le 29/08/2012 23:13 | Alerter
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Point de vue philosophique et éthique :

Sur ces traitements létaux. Il faut imaginer que la morale sociétale, l'éthique médicale d'aujourd'hui sont très différentes de celles existantes durant les siècles précédants.

2 notions fondamentales pour replacer le contexte :

La dignité de la personne humaine (et de sa maladie) n'existait que trés peu. Seule la représentation sociale comptait. A savoir, un roi, un paysan, un bourgeois, ce qui importait quand ces sujets étaient malades, c'est de transmettre leur statut à qui de droit. Car leur salut passait inévitablement après la mort (une majorité de personnes croyaient en l'au-delà) aujourd'hui beaucoup sont athées et par conséquence beaucoup plus attachés à la vie présente. (ce qui induit des fantasmes scientifiques autour de l'éternité, le jeunisme, le clonage, etc...)

Exemple de non respect de la dignité humaine : les expérimentations médicales des années 1930 systématisées dans tous les pays dominants de l'époque (allemagne, USA, grande bretagne, italie, france, japon) sur des domaines dont la médecine d'aujourdhui s'appuie sur les résultats : avortement, lutte contre la famine, génétique,etc...
Années 40 sauvageries, sortie de la guerre : déclaration universelles des droits de l'homme et du citoyen par l’Assemblée générale des Nations unies le 10 décembre 1948
"Tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits. Ils sont doués de raison et de conscience et doivent agir les uns envers les autres dans un esprit de fraternité.
alors qu'en 1789, la déclaration ne parle pas de dignité, là est la subtilité.
L'éthique et la morale font partie intégrante de la recherche scientifique.

Deuxième exemple : l'expérimention de la l'opération de la fistule anale dont souffre Louis XIV sur des pauvres malades de l’hôpital général de Versailles (jusqu'à leur mort...). Cela représente le symbole historique de l'avénement du corps chirurgical s'émancipant des barbiers de l'époque. Que penser aujourd'hui de cette anecdote...fondatrice de la hierarchie médicale moderne...

Enfin la mort, les progrès de la médecine ont été aussi trés marquées par cette envie inconditionnelle de vivre ou plutôt de ne pas mourir. En France, l'abolition de la peine de mort officialisée en 1981(c'était hier). Sous-entendu, un homme n'a pas le droit de décider de la vie ou de la mort d'un autre homme.

Tout ceci pour dire que pour analyser des faits des temps anciens, un point de vue d'historien plutôt que de scientifique serait plus adéquat. Car vous ne pourrez pas vous défendre de vos futurs collègues qui auront la même démarche que vous sur vos actions....
L'efficacité voulue des traitement par ces traitements n'était certainement pas celle que vous souhaitiez lire dans le relaté de ces faits.

J'entends encore beaucoup de patients disant "il faut souffrir pour guérir", "soigner le mal par le mal"
Et bien là on peut dire dans ces exemples que ces malades ont été "guérie"

http://ergonomie-ethique.blogspot.fr/

4.Posté par Shahmaei le 29/08/2012 23:25 | Alerter
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Point de vue philosophique et éthique :

Sur ces traitements létaux. Il faut imaginer que la morale sociétale, l'éthique médicale d'aujourd'hui sont très différentes de celles existantes durant les siècles précédants.

2 notions fondamentales pour replacer le contexte :

La dignité de la personne humaine (et de sa maladie) n'existait que trés peu. Seule la représentation sociale comptait. A savoir, un roi, un paysan, un bourgeois, ce qui importait quand ces sujets étaient malades, c'est de transmettre leur statut à qui de droit. Car leur salut passait inévitablement après la mort (une majorité de personnes croyaient en l'au-delà) aujourd'hui beaucoup sont athées et par conséquence beaucoup plus attachés à la vie présente. (ce qui induit des fantasmes scientifiques autour de l'éternité, le jeunisme, le clonage, etc...)

Exemple de non respect de la dignité humaine : les expérimentations médicales des années 1930 systématisées dans tous les pays dominants de l'époque (allemagne, USA, grande bretagne, italie, france, japon) sur des domaines dont la médecine d'aujourdhui s'appuie sur les résultats : avortement, lutte contre la famine, génétique,etc...
Années 40 sauvageries, sortie de la guerre : déclaration universelles des droits de l'homme et du citoyen par l’Assemblée générale des Nations unies le 10 décembre 1948
"Tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits. Ils sont doués de raison et de conscience et doivent agir les uns envers les autres dans un esprit de fraternité.
alors qu'en 1789, la déclaration ne parle pas de dignité, là est la subtilité.
L'éthique et la morale font partie intégrante de la recherche scientifique.

Deuxième exemple : l'expérimention de la l'opération de la fistule anale dont souffre Louis XIV sur des pauvres malades de l’hôpital général de Versailles (jusqu'à leur mort...). Cela représente le symbole historique de l'avénement du corps chirurgical s'émancipant des barbiers de l'époque. Que penser aujourd'hui de cette anecdote...fondatrice de la hierarchie médicale moderne...

Enfin la mort, les progrès de la médecine ont été aussi trés marquées par cette envie inconditionnelle de vivre ou plutôt de ne pas mourir. En France, l'abolition de la peine de mort officialisée en 1981(c'était hier). Sous-entendu, un homme n'a pas le droit de décider de la vie ou de la mort d'un autre homme.

Tout ceci pour dire que pour analyser des faits des temps anciens, un point de vue d'historien plutôt que de scientifique serait plus adéquat. Car vous ne pourrez pas vous défendre de vos futurs collègues qui auront la même démarche que vous sur vos actions....
L'efficacité voulue des traitement par ces traitements n'était certainement pas celle que vous souhaitiez lire dans le relaté de ces faits.

J'entends encore beaucoup de patients disant "il faut souffrir pour guérir", "soigner le mal par le mal"
Et bien là on peut dire dans ces exemples que ces malades ont été "guérie"

http://ergonomie-ethique.blogspot.fr/

5.Posté par ppiette le 30/08/2012 10:26 | Alerter
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L'evaluation de nos traitements s'avérant nécessaire, la question suivante est: comment les évaluer?

En utilisant les méthodologies de recherche clinique communément utilisées en physiothérapie, elles mêmes issues de la recherche clinique médicale et des lois de la biologie. La particularité de cette recherche en physiothérapie réside dans la difficulté à employer le double aveugle, ce qui implique une rigueur extrême dans tous les autres procédures (allocation, critères d'inclusion, évaluation,...). L'essentiel du savoir sur l'efficacité est fondé du ces méthodes utilisées sur le plan international.

6.Posté par Jean marc o le 30/08/2012 10:45 | Alerter
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Je ne suis pas d accord au sujet du desencombrement de la bronchio on sait tous que l etude n est pas valide.

7.Posté par Stephan ROSTAGNO le 30/08/2012 11:11 | Alerter
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Bonjour Jean Marc, si vous cliquez sur le lien de la bronchio vous serez peut etre étonné de voir qu'il ne s'agit pas de l'étude a laquelle vous pensez ...

8.Posté par thomas le 30/08/2012 11:17 | Alerter
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Jean-Marc,
je suppose que tu parles de Bronkinou, tu ne peux pas dire l'étude n'est pas valide, par contre extrapoler les conclusions de Bronkinou à la prise en charge libérale par exemple, c'est ne pas tenir compte de la population de référence de l'étude et là oui, les conclusions que certains "journalistes scientifiques" ont voulu donner ne sont pas valides... mais l'études en elle même le reste, non ?

à lire celle-ci: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336805

9.Posté par Stephan ROSTAGNO le 30/08/2012 17:14 | Alerter
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Merci Patrice pour ces précisions,
Corrigez moi si je me trompe mais ce qui est tres difficile voire impossible à réaliser c'est surtout l'insu du thérapeute (a part pour des dispositifs comme l'US ou l'electro). L'insu du patient est possible pour la plupart des techniques du kinésithérapeute (surtout les techniques manuelles passives) pour ce qui est des exercices si le comparateur est de dose équivalente avec une similitude d'application (contexte, discours) et que le patient ne sait s'il recoit le traitement expérimental ou le comparateur alors cela peut etre considéré comme un insu du patient. Et cela est d'autant plus important quand le critere de jugement est une auto-évaluation du patient lui-meme (douleur, satisfaction...).

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