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Musculo-squelettique

Quelle efficacité pour la méthode McKenzie dans la lombalgie chronique non spécifique ?

Rédigé par le Jeudi 13 Juillet 2017



© Carolyn Franks - Fotolia.com
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148 patients porteurs de lombalgie non spécifique (d’une durée minimale de trois mois) ont participé à cette étude. Avant la randomisation, ils ont été bilantés suivant le principe MDT (Mechanical Diagnosis and Therapy – méthode McKenzie) pour classifier le problème du patient en dérangement, dysfonction ou syndrome postural. Ensuite, ils ont été répartis en un groupe recevant des techniques MDT et un groupe placebo. L’évaluateur était en aveugle. Les traitements consistaient en 10 sessions de 30-40min chacune réparties sur 5 semaines. Le thérapeute MDT avait 6 ans d’expérience mais ne disposait que du niveau A (ouf, ça pourra toujours servir de critique pour les adeptes). Deux autres thérapeutes administraient le traitement placebo qui consistait en des sessions d’ultra-sons et d’ondes courtes factices (les participants ne devait pas avoir déjà reçu de tels traitements pour être inclus).


Les évaluations se déroulaient au départ, juste après la fin du traitement et en suivi à 3, 6 et 12 mois à l’aide de critères de mesures primaires (intensité de la douleur (NRS 0-11) et incapacité (Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ)) en fin de traitement) et secondaires (intensité de la douleur et incapacité à 3,6 et 12 mois ainsi que fonction (Patient Specific Functional Scale (PSFS)), kinésiophobie (Tampa Scale of Kinesiophobia) et impression globale de changement (Global perceived effect -5/+5) en fin de traitement, à 3,6 et 12 mois).


Aucune différence entre les groupes n’a atteint un seuil de significativité hormis concernant la douleur en fin de traitement à l’avantage du groupe MDT (−1.00, 95% CI −2.09 à −0.01). Cette taille d’effet ne semble pas cliniquement significative.


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1.Posté par romedenne laurent le 13/07/2017 23:27 | Alerter
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Le thérapeute MDT avait 6 ans d’expérience mais ne disposait que du niveau A (ouf, ça pourra toujours servir de critique pour les adeptes): ben voui, car il existerait des preuves (que je n'ai pas, ne ma les demandez pas) que le kappa est bien meilleur avec les certifiés. Et en fait, le nombre de formation que les praticiens ont suivi n'a pas d'impact sur Mr Kappa.
Et outre tout ca, faisons bouger nos lombalgiques, tout le monde est d'accord sur ce point il me semble....

2.Posté par Deneuville JP le 14/07/2017 13:07 | Alerter
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Bonjours aux lecteurs et journalistes d’Actukiné.

Merci grandement pour le partage.

Tout d’abord, avant de répondre, par souci de transparence, d’honnêteté et de respect des lecteurs, je vais déclarer mes liens et conflits d’intérêts. Je suis instructeur pour la méthode McKenzie et rémunéré en temps que tel. Je travaille en coordination avec un laboratoire de recherche universitaire sur des travaux scientifiques portant sur la centralisation, la préférence directionnelle et les mouvements répétés. J’ai donc un lien d’intérêt financier, intellectuel et de développement de carrière avec la méthode.

Je pense que cette démarche est un pré-requis indispensable pour toute discussion scientifique et il serait bien que cela devienne la norme.

Étude intéressante avec des résultats pouvant être anticipés en observant le design.

Le fait que les praticiens n'avait que la partie A est une sérieuse limitation et soulève la question de la fidélité de l’intervention, i.e. les interventions données aux patients étaient-elles réellement un traitement MDT?
Est-ce qu’un thérapeute manuelle ayant fait uniquement sa première semaine de cours (avec n’importe quelle système) donne un traitement avec un haut niveau de fidélité à ces patients?

Il y a des preuves solides (déjà partagé sur ce site) qu’en dessous de la certification (16 jours de cours + 1 journée d’examen) la fiabilité de l’examen et de la classification est mauvaise (Werneke et al. 2014).

De plus il y a des preuves montrant que la fidélité de l’intervention, pour des interventions complexes comme la physiothérapie, influence grandement les résultats (Caroll et al., 2007). Plusieurs papiers montrent que des résultats différents, pour une même intervention, en fonction du niveau de fidélité de l’intervention (Caroll et al., 2007). Je précise que ces papiers sont cités dans l’article de Caroll et collaborateurs (en référence) qui détaillent cette notion de fidélité de l’intervention et son intérêt pour les études cliniques.

Une autre critique peut être levé et celle-ci va tailler un peu le système MDT. Je pense que la classification Derangement/Dysfonction/Postural est intéressante intellectuellement mais bcp moins cliniquement. Le vrai apport de la méthode vient de la présence ou non d’une Préférence Directionnelle (DP). La classification devrait s’organiser de manière dichotomique DP+/DP-. A ce jour il existe (à ma connaissance) qu’un seul RCT de qualité ayant sélectionné uniquement des patients DP+ avant randomisation. Pour comparer l’effet du traitement MDT vs exercise shame sur une population homogène au regard de ce critère et les résultats sont excellents à cours terme (Long et al., 2004) quelque soit la durée des symptômes (Donelson et al. 2012). Malheureusement cette étude n’a pas de suivit au long cours (pour des raisons de comité d’éthique). Et je suis d’accord, elle doit être répliquée. Mais elle doit l’être de manière correct, en suivant cette méthodologie, avec des critères objectifs de classification.



Carroll, C., Patterson, M., Wood, S., Booth, A., Rick, J. and Balain, S. (2007). A conceptual framework for implementation fidelity. Implementation Science, 2(1).
DONELSON, R. et al., 2012. Influence of Directional Preference on Two Clinical Dichotomies: Acute Versus Chronic Pain and Axial Low Back Pain Versus Sciatica. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 4, pp 667-681.

Long, A., Donelson, R. and Fung, T. (2004). Does it Matter Which Exercise?. Spine, 29(23), pp.2593-2602.
Werneke, M., Deutscher, D., Hart, D., Stratford, P., Ladin, J., Weinberg, J., Herbowy, S. and Resnik, L. (2014). McKenzie Lumbar Classification. Spine, 39(3), pp.E182-E190.

3.Posté par Jacky OTERO le 14/07/2017 15:28 | Alerter
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Et bien tout est dit... Plus qu'à continuer mes vacances...

Une formation niveau A même avec 6 ans de pratique ne garanti ni la fidélité à une prise en charge MDT conforme, ni une évaluation fiable.

Même si l'étude de Dutchter 2014 montre une amélioration de la prise en charge si l'on a suivi une formation MDT, sans gain significatif jusqu'au niveau D.

Les preuves de fiabilité concernent les certifiés et plus. Kappa entre 0,8 et 1

Bien tenté... Mais avec des chroniques il faut plus que ça pour faire la différence toutes techniques confondues =autour de 50 % de préférence directionnelle à la première évaluation pour des certifiés et plus. Ce pourcentage augmentant autour de 70% au bout de 5 séances... Reste 30% dont l'amélioration ne sera pas tangible et qui auront soit besoin de temps pour évoluer... Soit d'autres formes de prise en charge = appliquer la méthode à 100% des chroniques ne rime donc à rien et fausse le résultat (on le sait dès le début de l'étude).

Ce que l'étude de Long a voulu éviter en ne prenant que des Dérangements.

Espérons que prochaine étude sera plus utile, avec moins de points faibles.

Bien tenté.

4.Posté par Yannick Barde-Cabusson le 17/07/2017 11:32 | Alerter
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Bonjour à tous,

@ Jean Philippe : merci pour ton commentaire clair et honnête. Je pense que les lecteurs apprécieront la qualité de ta réponse. Ta remarque à propos de la pertinence du système de classification sur le plan clinique me parait importante. Je n'ai pas encore lu l'étude de Long mais j'y vais de ce pas (comme celle de Carroll)!


@Jacky : j'ai un peu de mal avec ton style ("bien tenté... tout est dit... etc."), ça doit être la chaleur ;)... Tu trouves l'étude inutile avec beaucoup de points faibles. Je suis plus modéré et t'invite à la (re)lire avant d'en débattre.

Dans l'étude présentée ici les auteurs justifient leur choix de ne pas accorder d'importance à prendre un niveau A plutôt qu'un autre par : "A very large previous study on MDT levels of training with more than 20 000 patients concluded that patients with LBP treated by physical therapists who underwent any MDT training had better functional outcomes and fewer visits than those treated by physical therapist with no MDT training. However, this study also showed that the level of MDT training was not associated with better outcomes. This means that just a fraction of training might be enough."

Pour éviter de sortir une phrase du contexte, j'ai donc relu l'étude de Deutscher (c'est l'équipe de Wernecke) mais bizarrement, je n'en fais pas la même interprétation que toi quand tu dis "montre une amélioration de la prise en charge si l'on a suivi une formation MDT, sans gain significatif jusqu'au niveau D."

Ce que je lis (mais je fais peut-être une erreur de jugement comme je ne pratique pas le MDT) c'est que l'amélioration dont tu parles si on a une formation MDT par rapport à si on n'en a pas est statistiquement existante mais sans doute pas cliniquement pour les critères choisis par les auteurs et que le niveau d'expertise MDT (à partir du D) fait chuter le nombre de séance (mais cette chute est si faible qu'à l'échelle du patient elle n'est pas cliniquement pertinente - cependant elle l'est à l'échelle de la collectivité)

Donc question : une meilleure fiabilité de l'examen d'un certifié (puisque c'est cet argument que vous mettez en avant) est-elle le garant d'une efficacité clinique accrue ?

Bonnes vacances en tout cas !

5.Posté par Jacky OTERO le 17/07/2017 15:16 | Alerter
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Désolé si mon '' style'' perturbe.

Je dis ''bien tenté'' de faire une étude sur les chroniques mais '' loupé'' en ne prenant pas au moins un formé au niveau C, voir D et de façon plus fiable un certifié.

Effectivement, selon Deutchter, seul le nombre de séance est différent entre un A et un D... Ce qui ne veut pas dire que cela ne sert à rien d'aller au bout de la formation... Au contraire.

Par contre les études de Deutchter et celle de Werneke de 2014 sont à lire en parallèle pour comprendre l'intérêt de faire la formation et le manque de fiabilité si l'on n'a pas passé la certification.

Deutchter montre que se former améliore la prise en charge et les resultats globaux.
Werneke montre que avant la certification, la reproductibilité n'est pas suffisante pour classifier... Donc traiter de façon optimale.

L'étude de Long reste un modèle à atteindre. Mais difficile et souvent contesté car ne concerne qu'un sous groupe de LNS, non unanimement admis...

Dommage car concerne entre 50 et 75 % des patients, donc important.

Là on pourrait voir s'il est interressant de les traiter en MDT plutôt qu'autre choses.

Selon le % de '' dérangement '' retrouvé, dans les études, les différences significatives attendu ne sont pas aux rdv. C'est normal car on mélange ce qui est traitable facilement en MDT et ce qui ne l'est pas. Ou pas mieux qu'avec autres choses.

Jean-Philippe a raison, la force du MDT réside dans le sous groupe Préférence Directionnelle. Aucune étude n'ayant été faire sur les 2 autres sous groupes, on ne peut affirmer qu'ils sont mieux traités qu'avec d'autres méthodes... Mais savoir les différencier est important aussi.

Merci d'avoir relancé le débat, en espérant que de meilleures études voient le jour pour comparer les différents traitements proposés.

6.Posté par Jacky OTERO le 19/07/2017 13:20 | Alerter
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Visiblement Machado va refaire une revue de littérature...
A suivre

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