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Musculo-squelettique

Rééducation active intensive après cure de hernie discale

Rédigé par le Lundi 8 Novembre 2010



Rééducation active intensive après cure de hernie discale
Près de 100 patients, hommes et femmes, ont été répartis aléatoirement en un programme rééducatif et d’éducation thérapeutique ou un programme d’éducation thérapeutique isolé.
12 semaines de rééducation (force des spinaux et endurance) ont été évaluées avec le score d’Oswestry à 4, 6 et 12 semaines après chirurgie.
Comme certains patients ont fait le choix de faire de la kinésithérapie par ailleurs en plus du traitement, l’étude a été évaluée en 2 groupes randomisés et en 3 groupes.

Dans l’analyse en 2 groupes, le score d’Oswestry comme la distance de marche se sont améliorés. Dans l’analyse en 3 groupes, le bénéfice supplémentaire de séances de kinésithérapie par choix du patient n’apparait pas.

Une heure d’éducation thérapeutique a été comparée à un programme d’exercices (USC Spine Exercise Program), à raison de 3 fois par semaine pendant 12 semaines. Ce programme est standardisé, basé sur les performances et orienté vers le but à atteindre. Il comprend des exercices de renforcement et d’endurance des spinaux et est couplé à des exercices thérapeutiques en progression.

Le renforcement et l’endurance des spinaux se faisait à la chaise romane, en faisant varier l’angle d’assise, comme le montre l'image ci-contre, issue de l'article. L’intensité de l’exercice état déterminée en fonction des capacités du patient à maintenir la position selon un angle donné à la séance précédente.
Le but était d’obtenir un maintien de 180 secondes en position horizontale, ce qui correspond à un test de Sorensen sur sujet sain.

Après une période initiale de 15 jours destinée à l’apprentissage des techniques, les patients alternaient entre une phase utilisée pour augmenter la force des spinaux et une phase utilisée pour augmenter leur endurance.

Pendant la première partie du programme (de la séance ?), les patients s’entrainaient à 2 niveaux en dessous de leur capacité maximale, pendant la seconde partie à 1 niveau en dessous, soit 60 à 80% de celle-ci.

A côté de cet exercice quantifié, 20 kinésithérapeutes se sont mis en accord concernant les progressions de trois catégories d’exercices ciblant le dos, l’abdomen et les membres inférieurs, réalisés en complément. Les paliers de progression permettaient d’indiquer les améliorations obtenues par le patient, qui n’étaient pas nécessairement corrélées aux progrès à la chaise romane.

Comme la mise en charge du patient en balnéothérapie peut se réduire au pourcentage du poids du corps immergé, la rééducation de la lombalgie pourra se limiter au pourcentage d’inclinaison de la chaise...
Ce que j’aime bien avec la kiné, c’est que c’est pas compliqué.

Kornelia Kulig, George J. Beneck, David M. Selkowitz, John M. Popovich, Jr, Ting Ting Ge, Sean P. Flanagan, Elizabeth M. Poppert, Kimiko A. Yamada, Christopher M. Powers, Stan Azen, Carolee J. Winstein, James Gordon, Srinath Samudrala, Thomas C. Chen, Arya Nick Shamie, Larry T. Khoo, Mark J. Spoonamore, Jeffrey C. Wang, and Physical Therapy Clinical Research Network (PTClinResNet). An Intensive, Progressive Exercise Program Reduces Disability and Improves Functional Performance in Patients After Single-Level Lumbar Microdiskectomy. PHYS THER November 2009 89:1145-1157

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25.Posté par FJLouis le 20/11/2010 18:41 | Alerter
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Messieurs ,
au sujet de cette études sur ce programme de renforcement , pourquoi ai-je l'impression qu'il s'agit précisément d'un programme de rééducation ?

24.Posté par bernard delalande le 15/11/2010 12:49 | Alerter
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Jean-Louis, le médecin ne soigne pas la grippe, en effet et plein de gentils énarques sont prêts à sacrifier ce "confort" en se basant sur ce fait.
Le lombalgique est une autre histoire où je pense que nous avons notre place : Je cherche même des volontaires pour tester ce truc :
http://www.somasimple.com/forums/showthread.php?t=60

23.Posté par JL E le 15/11/2010 12:40 | Alerter
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"Le deuxième tiret est un constat d'inutilité de la kiné, non ? "
Faut-il arrêter d'appeler le médecin pour la grippe au motif que la récidive annuelle est fréquente ? Si le médecin n'est pas capable de guérir la grippe, alors, il faut le dé-rembourser ?

22.Posté par bernard delalande le 15/11/2010 12:25 | Alerter
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Par un simple exercice de logique je crois que ton premier "tiret" est incompatible avec "ta" supposition citée au troisième. Supposition que je trouve logique et s'inscrivant dans la raison du SNC.
Il y a (à mon avis et basé sur la logique) une accoutumance/accommodation avec le travail répétitif qui fait que le SNC diminue l'attention qu'il porte à la zone "sensible.
Le deuxième tiret est un constat d'inutilité de la kiné, non ?

21.Posté par JL E le 15/11/2010 09:23 | Alerter
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Ma démarche consiste à considérer que, malgré 30 années de pratique et une très haute opinion de mes facultés thérapeutiques, tout ce que je peux penser sur le sujet est sans valeur. Par contre, je bois du petit lait quand plusieurs études confortent mes opinions (je dois sûrement oublier les autres...).

De mémoire, j'ai lu et du coup je "crois" que :
- l'augmentation de l'endurance des spinaux exerce un effet protecteur sur la récidive des lombalgies
- le symptôme lombalgique se pérénise mais au bout de 10 ans, les patients habituellement passent à autre chose
- l'atteinte du disque est liée parfois à l'intensité majeure d'une contrainte inaugurale mais fréquemment à la répétition de contraintes de faible intensité, une goutte d'eau pouvant mettre le feu aux poudres ensuite
Je ne sais pas "pourquoi" les muscles fondent, je suppose pour éviter la majoration des contraintes sur un rachis douloureux.

20.Posté par bernard delalande le 15/11/2010 07:14 | Alerter
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Jean-Louis,
Il me semble avoir été clair (mais à te lire, je suis obligé de penser le contraire). Si tu recherches des références avec une endurance mesurée avec un Sorensen ou périmètre de marche alors il est sur que tu n'en trouveras pas.

Notre démarche est entachée d'un manque de raison :
1/ Nous voulons guérir les lombalgiques en essayant de les rendre normaux. Est-ce possible ?
2/ Pourquoi y a-t-il perte musculaire ? Qui décide de cette fonte ?
3/ Comment se fait-il qu'en labo, le disque conserve une résistance exceptionnelle alors que dans la vie réelle, il devient minable ?

19.Posté par JL E le 13/11/2010 09:18 | Alerter
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"Il est démontré que les lombalgiques sont parfaitement endurants". Pas à ma connaissance. Références ?

18.Posté par raslesp le 13/11/2010 09:17 | Alerter
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Bernard ,tu saisis mal mes propos.Cela ne dure pas en effet pas des heures.A mon sens le rachis peut supporter sur des temps courts des contraintes importantes.Ce type d'exercices ne devraient donc pas être si nocif que tu le prétends.Pour autant je partage tes doutes sur l'intérêt de ce type de travail.
Ce que ne peut supporter le rachis sont des contraintes minimes permanentes et là encore je te rejoints sur le fait que le lombalgique utilise "trop" ,"mal" ses muscles.

17.Posté par bernard delalande le 13/11/2010 08:53 | Alerter
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"Mais bon cela ne dure pas des heures. "
Ce genre de réponse me laisse toujours dubitatif. Faut-il être agressif et faire apprendre à nos patients un geste qui s'accompagne d'une douleur ? Je n'en suis pas persuadé et encore moins convaincu.
Le paradigme "No Pain, No Gain" a vécu mais il reste bien vivant chez des thérapeutes qui "travaillent comme il y a 30 ans". Le paradigme actuel est plus fin : "No Brain, No Pain" et nous entraine à revoir le concept bio-mécaniste.

16.Posté par bernard delalande le 13/11/2010 08:42 | Alerter
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Jean-Louis, De quelle endurance parle-t-on ?
Il est démontré que les lombalgiques sont parfaitement endurants car ils réalisent la tache mais ils mettent plus de temps. Le Sorensen ne mets en évidence qu'une fatigue "virtuelle". Les lombalgiques qui ont des muscles actifs de façon plus fréquente et durable vont échouer car ils travaillent en fait trop longtemps et leur muscles vont fatiguer face à ce genre d'épreuve.

"dont la répétition vise à améliorer l'endurance."
Vision purement mécaniste qui oublie qu'il y a toujours un SN en face de nous (désolé pour Mc Gill).

15.Posté par raslesp le 13/11/2010 08:33 | Alerter
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Traumatisant :le mot est peut être un peu fort.Ok lors de tels exercices, les contraintes augmentent beaucoup sur la colonne.Mais bon cela ne dure pas des heures.

14.Posté par JL E le 13/11/2010 08:02 | Alerter
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Pour McGill, c'est l'endurance et non la force des spinaux qui est en question (et qui exerce un effet protecteur sur la récidive)
Pour Panjabi, une atteinte ligamentaire a minima engendre des réponses musculaires protectrices dont l'adaptation est laborieuse ; une piste en faveur d'une perturbation proprioceptive.
Pour tous, n'importe quel travail rachidien entraine une compression rachidienne, a minima ou pas. D'où les propositions de McGill en faveur d'exercices dorsaux les moins contraignants possibles (side-bridge, bird-dog), dont la répétition vise à améliorer l'endurance.
En ce sens, Bernard Delalande à raison de critiquer le Sorensen qui est beaucoup trop traumatisant aux dires de McGill, lorsqu'une éducation vertébrale (au sens où nous l'entendions il y a 30 ans...) ne précède pas ce type d'exercice, afin que le patient sache "placer" son rachis.

13.Posté par bernard delalande le 13/11/2010 07:24 | Alerter
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Pierre, je ne vais ni partager intellectuellement, ni cliniquement cette démarche.
1/ Les lombalgiques quand ils sont comparés aux" normaux" pour la réalisation d'une tache sont simplement plus lents mais ils la réalisent. Leur musculature est parfaitement adaptée à la situation et devrait amener à une conclusion que je ne vois poindre nulle part : Le travail (force*durée) est plus important que chez les normaux. Ils ne sont pas faibles. Il n'est pas utile de les muscler et tu confirmes ce fait car ils perdent leurs fibres I. Pourquoi les perdent-ils ? C'est une protection !
2/ Ce phénomène a été rencontré chez les BCPO qui sont souvent malingres et "faibles" qui a entrainé la Médecine et les physiothérapeutes à les muscler, en vain. A chaque tentative, le cerveau entraine une réponse inflammatoire qui tue les muscles : Le cerveau choisit... Le cerveau, question de survie.
3/ Muscler les spinaux en statique oblige à une compensation abdominale et donc une compression axiale qui va à l'encontre du soulagement discal...

http://www.somasimple.com/forums/showthread.php?t=2301
http://www.somasimple.com/forums/showthread.php?t=2219

12.Posté par P T le 12/11/2010 18:29 | Alerter
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Bernard, je comprends ce point de vue intellectuellement mais je ne le partage pas cliniquement.
Je fais faire à 80% de mes patients un test de Sorensen et aux autres un contrôle en flexion antérieure du tronc en partant d'une position assise.
Le principe de Sorensen statique est d'augmenter l'endurance des fibres I du rachis et permettre de jouer sur leur rôle de stabilisation. C'est quand il n'y a plus de fibres I que les II prennent le relais et ne tiennent pas la distance entraînant courbatures et mauvais contrôle.
Chez les sportifs de haut-niveau le test est souvent faible quand il n'y a pas d'endurance travaillée (il faut être sous les 60% de la FMax car c'est une contraction en rampe). Les personnes qui perdent leurs fibres I ne peuvent plus stabiliser efficacement. C'est un fait pour certains patients.

11.Posté par bernard delalande le 12/11/2010 18:21 | Alerter
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Non je ne trouve pas et ne l'ai pas dit. J'ai dit que la rééducation était arbitraire et non fonctionnelle :
"Le renforcement et l’endurance des spinaux se faisait à la chaise romane, en faisant varier l’angle d’assise, comme le montre l'image ci-contre, issue de l'article. L’intensité de l’exercice état déterminée en fonction des capacités du patient à maintenir la position selon un angle donné à la séance précédente.
Le but était d’obtenir un maintien de 180 secondes en position horizontale, ce qui correspond à un test de Sorensen sur sujet sain. "
1/ Faut-il oublier que nous radotons à longueur de journée que ce genre d'exercice est soit disant dangereux pour le dos pour ensuite le proposer en rééducation du rachis...me paraît contradictoire.
2/ Le travail statique est-il bon pour le dos ? Alors que nous savons que nous sommes "dynamiques" et que le statique ne fonctionne pas.

10.Posté par raslesp le 12/11/2010 12:35 | Alerter
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"De plus, l'amélioration est basée sur un test arbitraire et non fonctionnel. En effet, à quoi sert ce genre d'exercice dans les activités de nos patients... A rien."
Tu parles de test arbitraire ert non fonctionnel,alors que l'évaluation de l'efficacité est évaluée par l'oswestry et la distance de marche...
Tu trouves que l'oswestry est arbitraire et non fonctionnel?

9.Posté par bernard delalande le 12/11/2010 09:05 | Alerter
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Jean-Louis,
être ministre ne veut dire en aucun cas être crétin. Cela veut simplement dire qu'il nous habitue à une réponse policée et souvent éloignée de nos préoccupations. J'ai un profond respect pour ton travail mais reste quelquefois irrité par une réponse qui me semble éloigné de la simple question posée.

Quid des lombalgies : Plein de choses... Que nous enseigne la recherche ?

8.Posté par JLE le 12/11/2010 08:48 | Alerter
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Le problème avec Internet, c'est l'absence de ton qui rend les écrits toujours plus agressifs qu'ils ne sont voulus. Je t'ai répondu avec courtoisie dans un premier temps, puis me suis vu traité de "ministre", sous-entendu "ces profs de kiné qui n'y connaissent rien". J'ai donc joué au prof crétin qui pérore "vous feriez bien de réviser vos cours de statistiques au lieu de bavarder". Assume !
Quant au fond, oui, à part l'endurance des spinaux sur le long terme et la manip sur le court-terme, quid de la prise en charge des lombalgies ?

7.Posté par bernard delalande le 12/11/2010 07:37 | Alerter
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somasimple
Raslesp, quel est le rapport avec ma question ? Aucun.
Le Sorensen est un test arbitraire come l'est le Lasègue...
Jen-Louis, je n'ai pas tes grandes connaissances mais est-il nécessaire de manquer de pégagogie à cepoint et enfoncer tes confrères incultes ? Ta remarque est non significative et le résultat de ton petit p est > 0.05.

Du lien cité:
"One limitation of this study was the large number of participants who chose not to adhere to the original allocation into the education-only group. "
"A second limitation is that the exercise and education group received substantially more time with a physical therapist compared with the other groups. "
"A third limitation involves the statistical analyses. Univariate analyses were performed on each of the outcome variables."

6.Posté par raslesp le 11/11/2010 10:15 | Alerter
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:-)))))

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