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Épaule

Travail des abaisseurs dans le traitement de l'épaule douloureuse

Rédigé par le Jeudi 18 Mai 2017

Note parue initialement le 04/09/2011



Travail des abaisseurs dans le traitement de l'épaule douloureuse
De la qualité de recrutement des adducteurs dépendrait l'élévation harmonieuse de l'épaule.
Une étude électromyographique ancienne [1] montrait une participation des antagonistes lors du mouvement d’élévation. Réalisée sur 19 sujets sains, elle montrait une activité des adducteurs (grand dorsal, grand pectoral), ce qui n'est pas retrouvé par d’autres auteurs [2].

Cette participation des abaisseurs est attribuée à une fonction de recentrage actif de la tête humérale : Il semble de fait possible d’éduquer des étudiants kinésithérapeutes à cette rééducation [3], la possibilité d’abaissement actif de la tête humérale n’étant cependant retrouvée que chez un sujet sur deux [4].

En 2001, l’ANAES ne pouvait se prononcer en l’absence d’études validant des résultats cliniques, qu’elle réclamait [5].

C’est chose faite et nous pouvons en remercier l’équipe du service de Rhumatologie de Lariboisière - Fernand Widal (AP-HP) : les enseignants de kinésithérapie vont pouvoir se baser sur autre chose que des affirmations péremptoires, dans un sens comme dans l’autre.

Décidément, après Bronkinou, les pourfendeurs de l’immobilisme de cette institution parisienne vont devoir réviser leur jugement...

So what ?

Objectifs

Le recentrage actif de la tête humérale a pour but de prévenir la compression sous-acromiale, un facteur contribuant à l’atteinte de la coiffe des rotateurs. Le but de cette étude est de se prononcer sur l’efficacité de cette technique.

Méthodes

69 patients souffrant d’impingement ont été répartis aléatoirement dans une étude randomisée contrôlée et suivis durant un an. Ils étaient en aveugle du traitement réalisé, de même que les évaluateurs.
Le groupe expérimental bénéficiait d’une éducation au recentrage actif de la tête humérale alors que le groupe contrôle ne bénéficiait que de mobilisations non-spécifique. Les traitements ont été réalisés pendant 6 semaines, au cours de 15 séances et les patients étaient invités à réaliser quotidiennement des exercices à la maison.
Le score de Constant ainsi que les doses d’antalgiques délivrées ont servi à mesurer les progrès à 3 mois et à un an.

Résultats

Il n’y avait pas de différence au score de Constant à 3 mois entre les groupes. Cependant, la partie du score s’intéressant à la douleur apparaissait plus favorable au traitement expérimental (12,2 points ± 2,8 versus 9,9 ± 2,9 soit une différence de points 2,1 IC95%[0,7 - 3,5] avec un p à 0,004).
NB. La partie douleur du score de Constant est une EVA de 0 à 15 où 15 correspond à une absence de douleur.

À 3 mois, le groupe expérimental avait besoin de moins d’antalgiques (96.7% vs 71%, soit une différence de 25.7 % IC95%[3.7 - 51.9], p=0.012). Il n’y avait pas d’autres différences entre les groupes.

Conclusion :

À trois mois, la pratique du recentrage actif de la tête humérale permet une meilleure antalgie qu’un traitement en étant dépourvu.

Le traitement de recentrage actif

Il était divisé en deux parties.

Premièrement, le patient devait apprendre à abaisser la tête humérale lors de l’abduction passive de l’épaule. Celà sous-entendait un contrôle actif de la scapula, à l’aide du grand pectoral et du grand dorsal et l’acquisition de la perception de ce mouvement.

Secondairement, le patient devait réaliser un abaissement actif à l’aide des muscles pré-cités lors d’une abduction active du membre supérieur. C’était réalisé en premier entre 0 et 90° d’abduction, le coude étant fléchi à 90°. Secondairement, coude tendu, l’abduction complète du membre supérieur était réalisée, sans lest, puis à l’aide d’un poids de 500 grammes.

Du classique enseigné dans toutes les écoles hexagonales...

Les exercices à la maison consistaient en 10 co-contractions du grand pectoral et du grand dorsal 3 fois par jour, l’épaule activement placée en abduction, coude fléchi ou tendu en fonction de la progression du sujet.

Le traitement contrôle

Il était divisé en trois parties, soit :

1°- de la mobilisation passive dans les secteurs non douloureux avec à ce stade de l’auto-mobilisation en pendulaire 30 fois par jour.
2°- une mobilisation active de l’épaule dans les amplitudes non douloureuses couplée à une auto-mobilisation en élévation active de l’épaule 30 fois par jour.
3°- une mobilisation active de l’épaule en abduction avec une légère résistance du praticien couplée à un même auto-traitement que dans la 2° partie.

Rien de transcendant, mais pour un traitement contrôle, ce n’est pas des ultra-sons avec le potard à zéro.

Qui administrait les traitements ?

En fonction de leur disponibilité et de la randomisation, deux kinésithérapeutes ont traité 24 et 45 patients, en administrant chacun soit le traitement expérimental soit le traitement contrôle.

Y avait-il des biais dans cette étude ?

Le nombre de patients évalués in fine apparait faible, mais la puissance de l’étude calculée a priori et fixée à 80% montrait que, selon leur expérience, 35 patients dans chaque bras étaient nécessaires pour détecter une différence de 10 points sur le score de Constant. Il y avait 149 patients au départ de l’étude, dont 70 ont été répartis après application des critères d’exclusion et acceptation par les patients.

L’analyse a été faite en intention de traiter.
Les caractéristiques des patients n’apparaissent pas différentes au départ de l’étude.

Références bibliographiques

[1] Revel M., Amor B. : Étude électrokinésiologique du sous-scapulaire, du grand dorsal et du grand pectoral au cours de l’abduction. Épaule et médecine de rééducation. Paris:Masson,1984.

[2] Basmajian J.V. Muscles alive. Baltimore:Williams and Wilkins,1979: 194-5.

[3] Afonso C., Vaillant J. Apprentissage du recentrage actif de la tête humérale. Étude radiologique de l’espace sous-acromial. Annales de Kinésithérapie,2000;27:21-7.

[4] Barbier C., Caillat-Miousse J-L. Étude radiologique préliminaire de l’influence de « l’abaissement actif » de la tête humérale, sur la variation de l’espace sous-acromial. Annales de Kinésithérapie,2000;27:12-20.

[5] ANAES. Pathologies non opérées de la coiffe des rotateurs et masso-kinésithérapie, Avril 2001:13.

[6] Beaudreuil J, Lasbleiz S, Richette P, Seguin G, Rastel C, Aout M, Vicaut E, Cohen-Solal M, Lioté F, de Vernejoul MC, Bardin T, Orcel P. Assessment of dynamic humeral centering in shoulder pain with impingement syndrome: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 2011 Sep;70(9):1613-8.


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1.Posté par Sebastien BUCHAILLOT le 04/09/2011 17:00 | Alerter
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Qu'est ce qui permet d'affirmer que c'est le travail des abaisseurs qui est favorable plutôt que le traitement proposé au groupe contrôle qui est délétère?

2.Posté par JLE le 04/09/2011 18:02 | Alerter
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Il y a un léger avantage en terme de douleur lors de ce type de rééducation, mais il n'y a pas de traitement délétère. Les deux traitements améliorent le patient et de façon similaire concernant le score de Constant, ce qui sous entend que le traitement classique doit améliorer autre chose que la douleur, de façon plus importante que le traitement expérimental...Je vais creuser l'affaire.

3.Posté par Sebastien BUCHAILLOT le 04/09/2011 20:15 | Alerter
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L'évolution naturelle pourrait faire que les deux groupes améliorent leur score de Constant...Le "traitement classique" pourrait freinée cette amélioration spontanée en ce qui concerne la douleur?
Dommage que l'étude n'est pas proposée un traitement similaire avec en PLUS le travail des abaisseurs.

4.Posté par Pierre jean SAVARY le 05/09/2011 10:56 | Alerter
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Le patient place sa scapula dans un rythme particulier, c'est à dire en sonnette médiale au départ du mouvement. Il facilite donc le travail de la coiffe. C'est un rythme antalgique (rythme 2 de Gagey si mes souvenirs sont bons) que prennent certains patients de façon naturelle.
Ces exercices fonctionnent, mais la cause n'est peut-être pas celle que l'on croit.

5.Posté par AXEL LARDOUX le 06/09/2011 11:44 | Alerter
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il me semble dommage que le groupe "classique" est reçu une rééducation un peu basique et dont de précédents ecr ont montré le manque d'efficacité ( mobilisations passives non spécifiques). il aurait été intéressant d'avoir un groupe contrôle qui reprenne la rééducation d'une revue systématique lue ici même avec une thérapie manuelle spécifique de l'épaule qui potentialiserait la rééducation musculaire et dont les effets sur la douleur semblent très intéressants (mais la c'est au vu de mon expérience...) . de plus quid des rotateurs externes ici ? cela ne me semble pas une étude suffisante pour reprendre la rééducation des abaisseurs dans les épaules douloureuses mais ....

6.Posté par Véronique DUBARD le 06/09/2011 22:50 | Alerter
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L'expérimentation n'ayant pas utulisé d'EMG pour nous confirmer que ce sont bien les grands dorsal et pectoral qui font le recentrage, qui dit que ce ne sont pas les muscles de la coiffe ainsi que le deltoïde (cf Gagey) ......
j'attend toujours d'autre-part que quelqu'un m'explique comment des adducteurs d'épaule peuvent se contracter pendant toute l'abduction de l'épaule.
Donc titrer "intérêt du travaildes abaisseurs ...." me semble un peu hâtif.
GC

7.Posté par Thierry STEVENOT le 06/09/2011 22:34 | Alerter
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En chaîne ouverte, s'ils ne sont pas accompagnés d'une contraction des muscles de la coiffe qui sont les recentreurs, les adducteurs et rotateurs médiaux dits "abaisseurs", ne peuvent réaliser qu'une adduction et une rotation médiale.
En revanche, dans certaines conditions, en particulier bras élevé dans le plan de la scapula et le prolongement de la partie sous-cutanée de l'épine, en CHAÎNE FERMEE, lorsque le patient tire sur le bras sans fléchir le coude, ces muscles vont réaliser une compression de la tête humérale sur la glène associée à une rotation médiale automatique . La compression provoque un recentrage de la tête vers l'arrière et vers le bas, jusqu'à ce que la tête vienne s'appuyer sur la dépression de la glène située sous le tubercule glénoïdien, et aussi sur la longue portion du triceps, qui stabilise la tête. Avec le point fixe distal et cet appui sur le long triceps, la rotation médiale automatique réalisée par les 3 grands va corriger le décentrage rotatoire en rotation médiale. Dans ce cas les 3 grands rendent un grand service, puisse qu'ils participent à l'harmonisation des rapports tête-glène. Cela permettra ensuite, en chaîne ouverte, de lever le bras plus facilement. Cette correction des décentrages gléno-huméraux en chaîne fermée sera "enseignée" sous forme d'un atelier lors du congrès commun SFRE-EUSSER à Lyon vendredi 16 septembre 2011...

8.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 07/09/2011 10:04 | Alerter
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"L'expérimentation n'ayant pas utulisé d'EMG pour nous confirmer que ce sont bien les grands dorsal et pectoral qui font le recentrage, qui dit que ce ne sont pas les muscles de la coiffe ainsi que le deltoïde (cf Gagey)"
L'article princeps de Revel d'où tout est parti était bien une analyse EMG qui montrait celà. Il me souvient avoir épluché le Basmajian sur le sujet qui semblait dire plutôt le contraire.
Cette technique est couramment dénommée ainsi, d'où le titre d'AK (qui n'est pas le titre de l'article qui évoque un recentrage dynamique).

9.Posté par Thierry STEVENOT le 07/09/2011 12:57 | Alerter
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C'est vrai, il faudra attendre les résultats de l'EMG pour l'affirmer "solidement". Cependant les tests spécifiques qui permettent d'analyser les différentes composantes du décentrage g-h montrent qu'avec cette manoeuvre réalisée 2 ou 3 fois durant 3 secondes, avec un temps de repos entre les contractions ( le tout durant nettement moins d'une minute) , on gagne dans les 3 composantes de décentrage. L'amélioration du spin est due à mon avis à la rotation médiale associée aux glissement en arrière et en bas. Qui fait cette rotation-compression? Les "abaisseurs" y participent! cela se voit et se palpe! Mais c'est vrai pour l'EMG qui est prévu, et je vous tiendrai au courant.
Je me permets de vous donner ce lien, il y a quelques chiffres ...
Salutations
http://www.atout-org.com/sofmer2011/abstract_display!fr!!!!cb52d356-b9ac-102e-8a86-0bd0f456d114!22

10.Posté par Véronique DUBARD le 08/09/2011 15:18 | Alerter
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on est bien d'accord sur l'action des Grands en chaîne fermée, mais quid en chaîne ouverte ou avec faible charge ?
à ma connaissance tous les auteurs anglo-saxons ne parlent que des infra épineux, petit rond et partie inf de sub-scapulaire lorsqu'ils parlent d'Head Depressors.
alors utiliser en rééducation les grands pour obtenir une augmentation de l'espace et une diminution de la douleur et une augmentation de l'amplitude : oui, mais apprendre au patient à contracter ses grands lors d'une élévation du bras dans la vie de tous les jours ?????
cordialement
Guy CORDESSE

11.Posté par Thierry STEVENOT le 08/09/2011 22:21 | Alerter
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Entièrement d'accord avec les anglo-saxons!!!!
Les adducteurs sont adducteurs! Il faut les assouplir ! Mais leur action en CCF peut avoir un interet.

12.Posté par Jean-Luc NEPHTALI le 11/09/2011 19:41 | Alerter
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" Dynamic humeral centering (DHC) consists of a selective solicitation of depressors of the humeral head, pectoralis major and latissimus dorsi during active abduction of the arm in the scapular plane "

Il s’agit bien de ce que l’on a coutume d’appeler "les abaisseurs" (grand pectoral - GP- et grand dorsal - GD) que les auteurs sollicitent lors de leur expérimentation. Rien ne permet a priori de ne pas les croire (et même si l’étude présentant ces muscles comme "abaisseurs" de la tête humérale lors de l’élévation du bras (1) ne fait pas l’unanimité…). Il est vrai, en effet, qu’il est plutôt rapporté dans la "littérature" que, lors de l’élévation du bras, le centrage et la stabilisation de la tête humérale dans la glène sont assurés par les muscles de la coiffe et le deltoïde avec la participation de la musculature scapulaire (2).

Quoiqu’on pense donc de cette étude, et même si elle peut être critiquable (comme toute étude du reste…), on est au moins rassurés sur un point… le travail des "abaisseurs" (GD et GP) ne conduit pas à la mort tout de suite par production du "spin en rotation médiale" fatal comme on l'entend parfois.
L’intérêt majeur de cet essai réside tout de même dans la mise à l’épreuve d’une approche particulière de la rééducation de l’épaule conflictuelle. On ne peut hélas pas en dire autant de certaines méthodes qui font recette actuellement par chez nous, et dont l’efficacité semble reposer avant tout sur le talent oratoire de leurs promoteurs. Charge à ces derniers de se plier à l’expérimentation et de conduire des essais montrant qu’ils peuvent faire mieux qu’une différence de 2 points sur la douleur par rapport à un traitement contrôle.

Quoiqu’il en soit, les auteurs de cette étude ne revendiquent aucune exclusivité et n’écartent aucune autre approche qui pourrait être complémentaire de ce qu’ils présentent (" DHC could be useful in association with other physiotherapeutic approaches aiming at mobilisation, strengthening and functional improvement ").

Enfin, je ne retrouve pas dans le texte la notion de consignes données au patient consistant à contracter les GP et GD lors de l’élévation du bras dans la vie de tous les jours, mais seulement de procéder à un abaissement de la tête humérale lors des exercices et lors des sessions d’auto-rééducation.
L’approche ici semble relever du "contrôle moteur" plutôt que du renforcement musculaire bestial, et on aurait intérêt de garder à l’esprit que, même si l’on est d’accord avec les "abaisseurs anglo-saxons", leur renforcement non contrôlé pourrait conduire à des dégâts. Il a été montré en effet qu’une pré fatigue des rotateurs externes de l’épaule pouvait conduire à une perturbation de la cinématique scapulaire et à une ascension de la tête humérale lors de l’élévation du bras… ce qui est un peu gênant dans le cadre de la rééducation pour conflit sous-acromial (3, 4, 5, 6).

(1) Revel M , Amor B, Corail R, e t al. Etude électrokinésiologique du sous-scapulaire, du grand dorsal et du grand pectoral au cours de l’abduction . In : Simon L, Rodineau J. , eds . Epaule et médecine de rééducation . Paris : Masson 1984 : 333 – 8

(2) Ludewig PM and Borstad JD. 2005. The Shoulder Complex. In Joint Structure and Function. A Comprehensive Analysis. 4th ed. Edited by Levangie PK and Norkin CC, eds. 2005. Philadelphia, Pennsylvania, USA: F. A. Davis Company. 233-271

(3) Chopp JN, Fischer SL, Dickerson CR. The specificity of fatiguing protocols affects scapular orientation: Implications for subacromial impingement. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Jan;26(1):40-5.

(4) Chopp JN, O'Neill JM, Hurley K, Dickerson CR. Superior humeral head migration occurs after a protocol designed to fatigue the rotator cuff: a radiographic analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Dec;19(8):1137-44

(5) Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR. Scapulothoracic and glenohumeral kinematics following an external rotation fatigue protocol. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Aug;36(8):557-71

(6) Tsai NT, McClure PW, Karduna AR. Effects of muscle fatigue on 3-dimensional scapular kinematics. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jul;84(7):1000-5


JLN

http://www.actukine.com

13.Posté par Thierry STEVENOT le 11/09/2011 23:10 | Alerter
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J'ai réalisé une modeste étude très criticable,certes, mais qui va bientôt être complétée par d'autres beaucoup plus rigoureuses et scientifiques (auxquelles je ne participerai pas). Il s'agit de l'étude de l'intérêt de la rééducation de la musculature de l'épaule en chaîne fermée, dans la position décrite plus haut(7). Ce travail se fait en traction et en poussée.
Il y a donc contraction de la musculature périarticulaire sans rotation. Les abaisseurs sont collicités lors de la traction, le deltoïde lors de la poussée. La coiffe, le long triceps , mais aussi semble-t-il le long biceps travaillent lors de la poussée et lors de la traction.
Cela présente plusieurs avantages: pas de rotation = pas de contrainte de cisaillement dans le supra-épineux (cause possible, ou facteur favorisant des lésions primaires intratendineuses du supra-épineux), et un travail de la coiffe globale.
Il est important de renforcer la coiffe dans son ensemble (head depressors = coiffe basse antérieure et postérieure), il faut aussi renforcer le deltoïde (O. Gagey) pour son action de coiffe en compression dans les 60 premiers degrès d'élévation.
Il semble important de recentrer la tête humérale, pour minimiser le conflit. Recentrer signifie placer au centre, pas seulement vers le bas. Il faut donc améliorer la position de la tête vers le bas, l'arrière et corriger le décentrage rotatoire. L'ensemble de la musculature peut travailler dans ce sens, si on choisit bien la position. Les techniques manuelles sont évidement à maîtriser !
Le travail en CCO peut ensuite se réaliser, l'épaule recentrée fonctionne mieux.

14.Posté par Jean-Luc NEPHTALI le 16/09/2011 14:01 | Alerter
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A noter que le premier auteur de l'article (J. Beaudreuil) inaugurera la journée de rééducation des Entretiens de Bichat le jeudi 29 septembre 2011.
Les thèmes seront : (1) Tendinopathies de la coiffe des rotateurs de l'épaule et (2) Capsulite rétractile de l'épaule

http://www.lesentretiensdebichat.com/sites/default/files/11T2342_BICHAT2011_Reeducation_2_HR.pdf

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