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Domaines Spécifiques

Zéro séances pour la lombalgie aiguë ?

Rédigé par JL E le Samedi 16 Octobre 2010

Début d’une foire d’empoigne



Zéro séances pour la lombalgie aiguë ?
Comme traditionnellement, le numéro de Kiné Actualité avant Gicare a été envoyé gracieusement aux kinésithérapeutes. Quelques scoops y apparaissent.
Par exemple sur le sujet bien sensible des référentiels (page 24), il y est dit que de vraies rumeurs indiquent …0 séances pour la lombalgie aiguë.
Une lettre de la FFMKR précise une absence d’autorisation de séances dans les trois premiers mois de la lombalgie aiguë et éventuellement 15 séances dans les douze mois suivants et impute cette décision aux autres syndicats.

Même si elle tient à se positionner en retrait sur ces notions de référentiels (voir la lettre étonnament en accès libre sur le sujet ), la HAS va bientôt apparaitre comme le mouton noir…notamment sur ce point très sensible des modalités de prescription en matière de lombalgie.

Que disait-elle sur le sujet en 2005 ?

Il a été indiqué dans son rapport que :

Les lombalgies aiguës sont d’évolution égale ou inférieure à 4 semaines,
Les lombalgies subaiguës ont une évolution comprise entre 4 et 12 semaines,
Les lombalgies chroniques sont marquées par leur ancienneté, supérieure à trois mois.
Les experts ont proposé d’individualiser les lombalgies récidivantes et de les définir comme la survenue d’au moins deux épisodes aigus à moins d’un an d’intervalle. Dans cette étude les lombalgies subaiguës, récidivantes et chroniques ont été regroupées, les plans de traitement rééducatifs étant le plus souvent similaires dans les publications.
Les experts du groupe de travail considèrent qu’au stade aigu de la maladie (4 premières semaines) le traitement est avant tout médical. À cette période, l’évolution étant le plus souvent favorable, il faut éviter une médicalisation excessive qui pourrait favoriser le passage à la chronicité.
Cependant, dans certains cas exceptionnels, un nombre limité de séances de kinésithérapie peut être proposé (2 à 6), à un rythme de 2 à 3 séances par semaine (un traitement masso-kinésithérapique prescrit trop précocement et à une rythmicité trop grande peut favoriser une dépendance du patient vis-à-vis du kinésithérapeute). L’objectif est une reprise rapide de l’activité : les techniques antalgiques pourraient être prescrites, associées à des conseils d’hygiène de vie et à l’éducation du patient.
À l’issue de ces séances, les experts recommandent une réévaluation à la fois médicale et kinésithérapique pour la suite à donner au traitement.
Dans la lombalgie récidivante, subaiguë ou chronique, la prise en charge masso-kinésithérapique est essentielle.
La poursuite du traitement dépendra des bilans médical et kinésithérapique, jusqu’à un nombre total de 30 séances sur une période de 12 mois. En l’absence d’amélioration à l’issue de ces 30 séances, une consultation pluridisciplinaire ou spécialisée devra être proposée. La responsabilisation du patient pourra permettre d’améliorer la qualité de la prise en charge.


Quelles données de la littérature sont venues depuis pondérer ces connaissances ?

De mémoire, il y a deux auteurs un peu contradictoires dans leurs conclusions :

1°- Herbert qui conclue à l’absence d’intérêt des exercices dans la lombalgie aiguë et qui énonce des règles claires quant au passage à la chronicité dans un autre article (et conclut au passage qu’avec ou sans thérapie manuelle, le résultat est le même…)

Mark J. Hancock, Christopher G. Maher, Jane Latimer, Rob D. Herbert, James H. McAuley Can rate of recovery be predicted in patients with acute low back pain? Development of a clinical prediction rule. European Journal of Pain. Volume 13, Issue 1, Pages 1-112 (January 2009) Pages 51-55

Article non en accès libre

2° - Beattie qui démontre qu’une prise en charge précoce en thérapie manuelle, sous certaines conditions (pré-sélection des patients « discaux ») est efficace sur le court-terme, alors qu’elle ne l’est pas si le patient est pris en charge plus tardivement.

A quelle sauce risquons-nous d’être dévorés ?

Il ne faut pas être grand clerc pour deviner le désengagement de la CNAM sur ce risque, la volonté avouée ou non des syndicats de créer un deuxième secteur pour compenser la faiblesse des honoraires individuels non revalorisables, dont le risque est évidemment le partage du « gâteau » par d’autres professions nouvelles en mal de clientèle. Les faits passeront après les économies de santé.

Maintenant, il faut savoir raison garder : il s’agit de demander une DEP avant toute prise en charge de la lombalgie aiguë ce qui était …systématiquement le cas il y a peu et depuis toujours.

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1.Posté par Fred S le 17/10/2010 19:28 | Alerter
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Ca n'est pas une DEP mais une demande d'ACCORD préalable qui devra être étayée d'un argumentaire médical ça n'est pas tout à fait la même chose surtout quand on sait que les DEP n'était que rarement traitée par les Caisses qui étaient débordées.
Avant de donner un chiffre arbitraire comme le font les responsables de la sécu sur des traitements qui sont aussi importants il faut se questionner sur la faisabilité d'un référentiel tel que définit par les textes, sur la lombalgie et puis peut être définir la période de "lombalgie aigue" qui n'est pas la même pour la sécu et pour les sociétés savantes et se demander par exemple comment définir les périodes de crises chez des lombalgiques chroniques...

Evidemment la création d'un secteur optionnel chez nous serait une solution qui permettrait aux professionnels de bénéficier d'une bouffée d'oxygène. Récemment des responsables de la CNAM me disaient qu'ils n'étaient pas contre le fait de supprimer la notion de temps qui est présente dans notre NGAP et que je trouve personnellement totalement inappropriée à notre exercice très varié.
Le secteur optionnel pourrait être mis en place justement pour les traitements individuels nécessitant des compétences supplémentaires, qui sont en disparition dans la majorité des cabinets car il ne permettent pas un équilibre financier avec un tarif opposable

2.Posté par djef le 18/10/2010 00:47 | Alerter
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Ce qui ne dédouane pas la HAS d'un risque d'instrumentalisation de ces recommandations à des fins comptables par l'Uncam.

Les référentiels "zéro" dégageront, en effet, un potentiel de revalorisation des actes, pour les MK, du moment que le patient à une ordonnance et qu'il y a refus de remboursement. Médecine à deux vitesses dont il serait "amusant" de discuter avec un représentant des assurés ( directeurs de Cpam).

3.Posté par djef le 18/10/2010 00:50 | Alerter
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Ici, il ne s'agit pas d'un secteur optionnel, mais d'un tarif libre totalement non remboursé.

4.Posté par FG le 20/10/2010 08:33 | Alerter
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La HAS n'est qu'un pantin qui dit ce que le gouvernement veut qu'elle dise! Le but de ceci est bien sur de diriger les lombalgies aigues vers les ostéos qui ne coutent rien à l'assurance maladie! c'est une évidence. Et ce n'est qu'un commencement... nous n'avons pas fini d'en baver.

5.Posté par ML le 20/10/2010 13:30 | Alerter
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j ai au cabinet des lombalgies aigues que je peux reduire en moins de 4 semaines en fonction des cas.
n est ce donc pas interessant pour le gouvernement,la cpam...???

6.Posté par vivares le 23/10/2010 08:39 | Alerter
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Nous kinésithérapeutes sommes nous tous capables majoritairement d'améliorer nos patients dans la première séance en aiguë?
Quelle technique est employée dans par le kiné lambda?
Sommes nous tous capable de faire de la thérapie manuelle? Et si nous l'étions ,les ostéos auraient ils autant de travail?
Avant de critiquer les autres nous aurions du il y a longtemps ,faire valider des techniques qui marchent et que l'on nous aide financièrement à apprendre

7.Posté par thomas le 23/10/2010 08:48 | Alerter
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"j ai au cabinet des lombalgies aigues que je peux reduire en moins de 4 semaines en fonction des cas.
n est ce donc pas interessant pour le gouvernement,la cpam...???"

que tu dis, mais est-ce vraiment grâce à toi, ou bien pour d'autres facteurs:
http://www.chiroandosteo.com/content/17/1/10

8.Posté par Jean Mougel le 23/10/2010 09:22 | Alerter
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Effectivement ce n'est pas si simple...

Alors là vivares, répondre à ton post mériterait quelques centaines de lignes. Notamment ta réflexion sur les ostéos et leur charge de travail...
Mais si tu fouilles bien le contenu de ce blog, et d'autres... Tu auras déjà de nombreuses pistes.

A lire (et en français mesdames messieurs!), le résumé d'un essai clinique américain datant de 1998 ayant inclus 324 patients souffrant de lombalgie commune: http://cetp.fmed.ulaval.ca/CetP/contenu/articles/1999/99_02_17.htm

9.Posté par raslesp le 23/10/2010 12:24 | Alerter
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"Sommes nous tous capable de faire de la thérapie manuelle? Et si nous l'étions ,les ostéos auraient ils autant de travail? "
On est tous capable de faire de la bonne kiné et d'améliorer nos patients en aiguë dés la première séance.Le problème est que les études initiales sont bien trop courtes pour apprendre cela et qu'il faut se former continuellement.
Pourquoi se former,s'impliquer, quand de toute façon financièrement c'est plutôt désavantageux qu'autre chose?

10.Posté par thomas le 23/10/2010 13:14 | Alerter
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"On est tous capable de faire de la bonne kiné et d'améliorer nos patients en aiguë dés la première séance."

sur quelle(s) étude(s) se base cette affirmation?

11.Posté par djef le 23/10/2010 15:02 | Alerter
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Beaucoup de MK se sont formés après le DE.

D'après nos sondages, en dehors de ceux qui se sont formés à l'ostéo, il y a 58 % de MK post gradués.

Cela pour dire et redire, que personne ne peut présumer de la réelle compétence du kiné "lambda".

Merci de ne pas parler en leur noms.


12.Posté par raslesp le 23/10/2010 17:20 | Alerter
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" "On est tous capable de faire de la bonne kiné et d'améliorer nos patients en aiguë dés la première séance."

sur quelle(s) étude(s) se base cette affirmation? "
Sur aucune...si certains en sont capables (et cela m'arrive) pourquoi tous les kinés n'en seraient pas capable?

13.Posté par thomas le 23/10/2010 17:28 | Alerter
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quelle(s) étude(s) dans le sens quelle(s) publication(s)?

14.Posté par raslesp le 23/10/2010 18:29 | Alerter
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J'avais bien compris!C'est mon expérience.Après si tu veux des publi .Regardes du côtés de MC Kenzie:il a du faire quelques études sur l'aigue.

15.Posté par thomas le 23/10/2010 19:02 | Alerter
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j'en ai lu, comme celle que nous propose jean mougel:
"Conclusion
La méthode McKenzie en physiothérapie et les manipulations en chiropratique ont eu des effets et des coûts similaires chez les sujets souffrant de lombalgie. L’avantage de ces traitements par rapport à la distribution du livret éducatif est jugé marginal."


ou d'autres, à laquelle penses-tu exactement? parce que de ce que j'ai pu lire les super résultats en aigus auraient eu lieu même sans kinésithérapie... donc due à l'évolution normale de la pathologie et non à nos super TTT de thérapeute manuelle (orthopédique ou ostéopathique)...

16.Posté par raslesp le 23/10/2010 20:06 | Alerter
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J'ai parfois la faiblesse de croire que,lorsque mon patient passe d'un EVA de X mm en début de séance à x mm en fin de séance, mon traitement y est pour qq chose.Bien entendu je garde en tête que ce n'est qu'une supposition.
Dois je arrêter de traiter mes patients en attendant que quelqu'un publie un article montrant l'efficacité de la kiné dans ce domaine?

17.Posté par Jean Mougel le 23/10/2010 21:11 | Alerter
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Kineplanete
Encore une fois: attention de ne pas caricaturer les résultats d'un essai clinique.

La conclusion d'une étude signifie que pour une majorité de personnes, tel ou tel traitement fonctionne bien, plutôt bien ou plutôt mal voire pas du tout en comparaison à un autre.
On peut donc dire qu'une personne dont la situation s'améliore très nettement a la suite d'un traitement n'ayant pas fait ses preuves fait partie d'une minorité, peut-être large.

C'est très bien pour elle: elle sait ce qu'il lui fait du bien.
Les résultats d'une étude nous permettent de transmettre aux patients une information clinique éclairée. Pas plus.

Raslesp pourra donc dire à son patient: mon traitement vous a fait du bien, on sait que chez la majorité des gens ce traitement n'apporte pas plus que de la pédagogie sur ce genre de douleur. Peut-être n'en faites-vous pas partie.
(encore faut-il essayer de lui offrir un livret explicatif sur la lombalgie commune et évaluer sa douleur avant et après sa lecture)
Et s'il n'en fait pas partie, heureusement que les kinés savent encore proposer un traitement de qualité (conventionné!) pour les lombalgies sub-aigües!

18.Posté par thomas le 23/10/2010 22:02 | Alerter
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"Dois je arrêter de traiter mes patients en attendant que quelqu'un publie un article montrant l'efficacité de la kiné dans ce domaine? "

non, bien sur que non,
mais il est bon d'avoir ce savoir, cela permet de ne pas se sentir supérieur comme on peut le voir dans certains discours... cf le forum où je signe ptitom et que tu connais bien raslesp ;-)

19.Posté par raslesp le 24/10/2010 09:21 | Alerter
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Oui,j'aime bien ce forum...Cela doit être tellement confortable d'être comme cela vautré dans ses certitudes. ;-)
Dommage pour moi!

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