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Exercice professionnel

Carré de White

Rédigé par Actu Kiné le Mardi 26 Février 2019



Carré de White
Carré de White
Kerr White ça ne vous dit rien ? un peu normal, il a publié ses travaux en 1997 mais qui ils sont toujours d'actualité et posent des problèmes toujours non résolus.
De quoi s'agit il ?
Ses travaux parlent de la médecine générale ou plus globalement des soins primaires, c'est à dire de l'activité médicale de premier rang face aux problèmes de santé de la population. Il en existe plusieurs définition, une très large de l'OMS et des modèles différents suivant les pays :
Modèle normatif hiérarchisé comme en Espagne
Modèle professionnel hiérarchisé comme au Royaume Uni ou au Pays Bas
Modèle non hiérarchisé comme en France (c'est à dire un ensemble de professionnels administrativement indépendants même si il existe une dépendance de prescription pour l'activité de chacun)

Les travaux de White s'appuient sur une première approche publiée par deux britanniques, John et Elizabeth Horder en 1954 qui tracent le parcours de leurs patients dans leur cabinet et qui notent qu'au final, dans l'ensemble de leur patientèle, 8% sont hospitalisés, c'est çà dire une très faible proportion. White essaie de savoir si ces statistiques sont identiques aux USA. Il va recueillir des statistiques à plus grande échelle pour une représentation plus générale.
La conclusion montre à une échelle beaucoup plus grande la place prépondérantes des soins primaires, et la taille de l'hospitalisation dans ce contexte encore plus étroite que prévue. Ce modèle va servir à l'OMS pour les objectifs de déploiement des système de santé dans les pays sous-développés.
Il détaille les statistiques dans un carré, représentation visuelle du parcours de soins des personnes qui sont face à un problème de santé.
C'est là que la notion de soins primaire intervient. Ces soins de première ligne assurent l'immense majorité de la réponse aux problème de santé, sur 1000 individus confronté à un problème de santé, seuls 9 seront admis dans un service hospitalier et une seule dans un CHU.

Les chiffres
Sur 1000 individus rencontrant un problème de santé,
750 ressentent au moins un trouble
250 consultent son médecin généraliste
65 peuvent se tourner vers une médecine alternative ou un autre avis
13 consultent un service d'urgence
9 sont admis à l'hopital
5 sont adressés à un autre médecin
1 seul est hospitalisé dans un CHU
Globalement, ces chiffres varient peu d'un pays à l'autre.

Les problèmes posés par ces chiffres :
250 personnes sont confrontés à un problème de santé sans en ressentir le moindre trouble : c'est toute la logique du dépistage qui est questionnée.
500 personnes ne consultent pas. A l'intérieur de ce groupe, on peut imaginer que bon nombre suivent l'évalution naturelle de la maladie qui sera dans la plupart des cas favorable, mais se pose aussi la question de l'accès au soins et de l'automédication, de la dégradation de l'état de santé par manque de consultation.
65 demandent un autre avis ou se tournent vers une médecin alternative : c'est une fraction non négligeable qui montre sans doute la faiblesse des réponses apportées en première ligne.
Quand à la répartition entre soins primaires et hopital, c'est dans la formation qu'il faut aller chercher le problème. Les médecins généralistes sont essentiellement formés dans le cadre hospitalier et échappent donc aux problématiques des soins primaires. Le raisonnement clinique importe donc des démarches diagnostics de soins secondaires ou tertiaires avec des utilisations d'examens et de traitements disproportionnés.
Durant les JFK, il a été souvent question de ces traitements disproportionnés : traitement chirurgical des ruptures ligamentaires, de la coiffe des rotateurs, du conflit de hanche, du canal carpien, canal lombaire étroit, mais aussi traitements médicamenteux à coup d'anti-inflammatoire, de myorelaxant ou de puissants antalgiques.

Le kinésithérapie fait partie des soins primaires, elle doit travailler à faire valoir ses atouts dans une réflexion pluridisciplinaire. Le ministère communique de la façon suivante :
"Constituées autour de médecins généralistes de premier recours, les équipes de soins primaires contribuent à la structuration du parcours de santé des patients en coordination avec les acteurs du premier recours, dans une optique de prise en charge des besoins de soins non programmés et de coordination des soins."
La kinésithérapie y a toute sa place, encore faut il qu'elle la prenne.

White KL. The ecology of medical care: origins and implications for population-based healthcare research. Health Serv Res. 1997;32(1):11-21.

Comment former les futurs généralistes ? Par Max Budowski*, Bernard Gay**. Professeurs associés de médecine générale : *UFR Paris VII, **UFR Bordeaux

Bourgueil Yann, « Systèmes de soins primaires : contenus et enjeux », Revue française des affaires sociales, p. 11-20. URL : https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2010-3-page-11.htm


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