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Cardio-respiratoire

De la revue Cochrane à l'article de la revue "Prescrire": des réactions et des questions

Rédigé par le Mardi 11 Décembre 2012

Retour d'Actukiné par quelques réactions et quelques questions à propos de la déferlante médiatique de la semaine dernière sur le thème de l'inefficacité des techniques de kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge de la bronchiolite



De la revue Cochrane à l'article de la revue "Prescrire": des réactions et des questions
Actukiné en a (aussi!) parlé il y a quelques jours.

Pour rappel, la revue Prescrire a publié en décembre 2012 un nouvel épisode de sa série redondante sur l'intérêt et les risques de la kinésithérapie pour traiter les nourrissons atteints de bronchiolite. 7 articles ont été publiés sur ce sujet pour délivrer sensiblement le même message sous divers titres entre 2010 et 2012. Vous pourrez vérifier et consulter ses publications à partir du mot clé « bronchiolite » sur le moteur de recherche de la revue Prescrire.

Une mise à jour en août dernier d'une revue Cochrane plus ancienne datant de 2005 est à l'origine de cette nouvelle charge de la revue "Prescrire". Cette mise à jour intègre la publication en 2010 des résultats de l'étude au sein du service de pédiatrie du Dr Vincent GAJDOS, le nom de cette étude: « Bronkinou ».
Elle porte sur les techniques francophones, basées notamment sur les techniques d'augmentation de flux expiratoire (AFE) chez des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite.

Après analyse de l'étude Bronkinou, la Cochrane la considère comme la seule étude de bonne qualité ayant évité les risques de biais que l'on retrouve dans les 8 autres études.
Malgré une validité interne (c'est à dire la qualité méthodologique de l'étude clinique) évaluée comme remarquable par la Cochrane Collaboration, la validité externe reste très discutable (c'est à dire la possibilité de généraliser les résultats d'une étude au reste de la population) quant au traitement ambulatoire des nourrissons puisque cette étude porte sur 496 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite, donc présentant une forme aiguë et sévère.
(A noter: La lecture complète de cette revue systématique, comme la totalité du fonds de la Cochrane Library, est en accès libre pour les adhérents de la Société Française de Physiothérapie depuis le site de l'association. )

Une lettre ouverte, précise et argumentée de Marik FETOUH, kinésithérapeute attaché d'enseignements au CHU de Bordeaux, à l'attention du Dr Bruno TOUSSAINT, directeur de publication de la revue Prescrire, permet d'allumer des contre-feux sur cet article et sur ses suites médiatiques. Nous vous conseillons sa lecture.

Medscape France donne la parole au Dr Vincent GAJDOS et à Sylvain BAILLEUX, respectivement pédiatre et kinésithérapeute du service de pédiatrie ayant réalisé l'étude Bronkinou. Nous vous conseillons également la lecture ce cette réaction.

Le Collège de la Masso-kinésithérapie a été saisi sur ce dossier quelques jours seulement après sa création pour examiner et se prononcer sur l'intérêt ainsi que sur l'utilité de la masso-kinésithérapie dans le traitement de cette pathologie infantile. Nous attendons ses conclusions avec intérêt.

Quelques questions que l'on peut se poser à la lecture de ces réactions:

- Peut-on parler de biais d'information quand la revue "Prescrire" publie 7 articles différents à propos des résultats d'une seule étude clinique de bonne qualité méthodologique depuis 2010 portant sur l'AFE chez des nourissons hospitalisés pour bronchiolite?

- Est-ce responsable, avec si peu de validité externe, de conclure et de diffuser des recommandations cliniques à grande échelle médiatique sur ce sujet?

- Peut-on, pour une profession non universitaire comme la nôtre, tenter de faire évoluer notre niveau de connaissances de façon sereine sans être pris à parti dans ce genre de piège médico/médiatique?

Dernière actualité dans la soirée du 10/12/12: Le SNMKR vient de porter plainte contre le Dr Bruno TOUSSAINT.

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1.Posté par Estelle Villiot-Danger le 11/12/2012 09:27 | Alerter
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Au loup!

De manière saisonnière, les kinésithérapeutes crient...
Ce sujet a été abordé depuis les débuts d' ActuKiné (articles 2047 , 2016 , 1640 , 2104 , 2624 , 3154 )
La revue prescrire s'appuie sur une étude de bonne qualité méthodologique dont nous avions déjà fait état (voir article 2104 )
Gadjos 2010 (Paris) confirmé par Rochas 2011 (Genève) montrent qu'il n'y a pas de bénéfice d'AFE dans la guérison de la bronchiolite chez les enfants hospitalisés.

...et jurent de s'organiser, d'évaluer, de publier.
Car il est vrai que nous manquons d'information sur l'amélioration de la qualité de vie des enfants atteints de bronchiolites moins sévères vus dans les cabinets .

Une fois de plus nous ne pouvons qu'encourager ces projets.
Des travaux de recherche doivent être menés en ville
Lorsque les MG ne prescrirons plus de kinésithérapie pour les enfants atteints de bronchiolite il sera trop tard pour recueillir les données nécessaires à une étude.

Mais sommes nous vraiment prêt à remettre en question notre pratique?

Comment expliquer que des kinés continuent a être formés à une technique qui n'a pas fait ses preuves?
Pourquoi ces organismes ne consacrent-ils pas quelques moyens à la recherche?

2.Posté par Jean MOUGEL le 11/12/2012 10:33 | Alerter
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Pourtant des réseaux "bronchiolite" sont actifs depuis longtemps dans l'hexagone. Le Raban en région Aquitaine, par exemple, organise ces soins en kinésithérapie et collecte des données depuis longtemps.
45000 fiches d'évaluation auraient été collectées par ce réseau et seraient disponibles pour une analyse épidémiologique.

Alors bien sûr, nous serions loin d'une grande étude prospective randomisée mais l'analyse rétrospective de données est possible. Peu coûteuse, elle permet de définir les pistes et les projets des futures recherches, de cibler les techniques et les indicateurs à mesurer.

A lire les différents commentaires ces derniers jours, plusieurs pistes sont à évaluer:
- l'apport d'une évaluation respiratoire du nourrisson par un kinésithérapeute sur l'état de connaissances, d'anxiété des parents (notions d'éducation, de guidance parentale)
- le lien entre kinésithérapie respiratoire et qualité de sommeil de l'enfant
- le lien entre kinésithérapie respiratoire et niveau d'hydratation, d'alimentation de l'enfant

Quelle est la probabilité de regarder au bon endroit, de choisir les bons critères en se lançant dans une étude prospective randomisée de grande taille sans niveaux de recherche "plus faibles" préalables?

3.Posté par L Rousseau le 11/12/2012 10:57 | Alerter
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Bonjour Jean

D'après toi quels pourraient être les niveaux de recherche à envisager?

Quels seraient les critères à évaluer, compte tenu de la faible durée dans le temps de la maladie, on pourra pas toujours nous rétorquer que de toute façon ces symptômes auraient disparu.

L'axe principal pour légitimer nos actes, est celui des parents, et du mieux être apparent de l'enfant. Un meilleur sommeil est il un critère objectif? Si oui de quel niveau? Mieux manger est il objectivable? Le fait de prendre en charge des enfants en ville pour les empêcher d'être hospitalisés ne pourrait être objectivé que si l'on accepte de la faire sur certains enfants et pas sur d'autre, ce qui me paraît compliqué à mettre en place. De même que faire des séances placebo contre de vrais séances (par rapport aux parents qui doivent donner leur consentements) me paraît impossible.

Pour toutes ces raisons, il sera difficile de faire quelque chose avec un niveau élevé de preuve.

Il faut mieux communiquer sur nos objectifs, et peut être lancer une étude vers le ressenti des parents en trouvant des critères les plus objectifs possible.

Enfin, une chose essentielle est d'harmoniser nos pratiques, et ne pas faire n'importe quoi, comme faire un nombre incalculable de séances inutiles.

4.Posté par Jean MOUGEL le 11/12/2012 12:35 | Alerter
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A mon sens, une première étape serait de rapprocher une collection de données d'un épidémiologue et de faire le point avec lui.
Quelles données ont-été collectées? Sur quelle durée? Peut-on les assembler? Les croiser? Peut-on définir ou non un groupe contrôle pour un case control study?

A partir de là, un épidémiologue devrait pouvoir apporter son conseil sur le meilleur design pour présenter ces données utilement.
Dans la pire situation: c'est une étude observationnelle d'une série de cas non? Et c'est toujours digne d'intérêt.

Il est difficile de construire des publications à forts niveaux de preuve sans publications à titre de pistes préalables.

5.Posté par Maxime G le 13/12/2012 13:04 | Alerter
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"précisions et corrections" de la revue prescrire par rapport à son article, daté du 12/12/12: http://www.prescrire.org/fr/3/31/48281/0/NewsDetails.aspx

6.Posté par Guillaume W le 13/12/2012 19:49 | Alerter
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Paru aujourd'hui dans l'est républicain. Au moins on a eu un petit droit de réponse.
http://www.estrepublicain.fr/sante-et-medecine/2012/12/13/bronchiolite-la-polemique-qui-inquiete

7.Posté par AD le 14/12/2012 15:07 | Alerter
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Le ressenti d'un confrère :

http://kineronchon.overblog.com/bronchiolite-enfin-la-verite

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