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Musculo-squelettique

Diagnostic clinique de radiculopathies cervicales

Rédigé par Francis GRONDIN le Dimanche 9 Décembre 2018

Validité du "Cluster de Wainner" - Décryptage



Wainner et son équipe publiaient en 2003 une large étude sur la validité́ d’un ensemble de tests cliniques pour diagnostiquer une radiculopathie cervicale.
Des résultats de cette étude a été décrit un « cluster de Wainner » (vidéo ici )  permettant de diagnostiquer une radiculopathie en pratique clinique :
Test de distraction / Test de Spurling / Rotation cervicale homolatérale inférieur à 60° / UNLT1  

Cependant cette étude (Wainner et al, 2003) comporte certains biais et manques :

- Biais de sélection : L’examen de référence (gold standard) de l’étude était l’Electromyogramme (EMG) et non pas l’Imagerie à Résonance Magnétique (IRM), ce qui a valu à cette importante étude de ne pas être retenue par la dernière revue systématique actuelle de Thoomes et al. (2017) portant sur la validité des tests cliniques pour les radiculopathies cervicales. En effet, l’EMG n'est pas suffisant (Schmid et al, 2013) car il a pour objectif de détecter la conduction nerveuse (pouvant suggérer une atteinte de la racine) et non pas de détecter une douleur provenant de la racine. Le manque de fiabilité de l’EMG (Chouteau et al, 2010) pourrait remettre également en cause le choix de l’EMG comme examen de référence pour l'étude de Wainner et al (2003). Aussi, un effectif de population étudiée restreint à 16 sujets radiculalgiques a été compensé par 66 sujets contrôles menant à une potentialisation de l’effet statistique final.

-  Biais de mesure : Seuls 2 des 4 tests ULNTs ont été évalués dans cette étude : l'UNLT1 et 2a. Pour précision C7 est la racine la plus affectée dans les radiculopathies selon les données actuelles (Abbed and Coumans, 2007). Par ailleurs les UNLT pouvaient être jugés comme positifs si uniquement l'amplitude était différente en comparaison au côté opposé. Cependant Nee et al (2012) admettent que les UNLT doivent reproduire au moins une partie des symptômes des sujets pour être jugés comme positifs.

- Biais de confusion dans l'interprétation des liens entres les variables consécutifs aux éléments précédemment cités.

- Par ailleurs, selon l'étude, le cluster de Wainner permet de détecter une radiculopathie avec un ratio de vraissemblance important (LR+ de 30.3), mais avec une sensibilité de 0,24 , soit plus clairement si les 4 tests (cluster) décrits précédemment sont positifs, le diagnostic de radiculopathie a peu de chance d'être erroné, mais ce cluster ne permet de détecter que 24% des radiculopathies cervicales... laissant donc les 76% restant dans l'incertitude diagnostique.

Conclusion :

Bien que l’étude de Wainner et coll. (2003) apparaît comme une importante étude réalisée il y a plus de 15 ans ayant beaucoup de mérite. Elle présente certains biais et défauts méthodologiques. A ce titre elle n’a pas retenue par la dernière revue systématique portant sur les tests cliniques de radiculopathies cervicales.
Alors, que la recherche continue !


Références :
[1] Wainner, Fritz, Irrgang, Boninger, Delitto, Allison (2003). Reliability and Diagnostic Accuracy of the Clinical Examination and Patient Self-Report Measures for Cervical Radiculopathy. Spine, 28 (1), 52-62.
[2] Thoomes, Van Gees, Van der Windt, Falla, Verhagen, Koes, Thoomes-de Graaf, Kuijper, Scholten-Peeters, Vleggeert-Lankamp (2017). Value of physical tests in diagnosing cervical radiculopathy: a systematic review. Spine Journal.
[3] Schmid AB, Nee RJ, Coppieters MW. Reappraising entrapment neuropathies--mechanisms, diagnosis and management.  Man Ther. 2013 Dec;18(6):449-57.
[4] Nee RJ, Jull GA, Vicenzino B, Coppieters MW. The validity of upper-limb neurodynamic tests for detecting peripheral neuropathic pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 May;42(5):413-24.
[5] Chouteau WL, Annaswamy TM, Bierner SM, Elliott AC, Figueroa I. Interrater reliability of needle electromyographic findings in lumbar radiculopathy.  Am J Phys Med Rehabil. 2010 Jul;89(7):561-9. doi: 10.1097/PHM.0b013e3181e29a3b
[6] Abbed KM, Coumans JV. Cervical radiculopathy: pathophys- iology, presentation, and clinical evaluation. Neurosurgery 2007;60(1 supp1 1):28-34.

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1.Posté par pommerol le 23/12/2018 10:32 | Alerter
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jai toujours dit et ecrit depuis plus de 15 ans que pour avoir un UNLT fiable il faut qu'il reproduise la douleur motif de la consultation du patient et meme si cette batterie test peut être critiquable elle reste qd même incontournable actuellement d'ailleurs dans l'etude de thoomes on retrouve le Spurling test, le test de distraction (ou traction) et l'UNLT1 donc trois des 4 tests de la batterie de Wainners donc en attendant de nouvelles études je pense que c'est le mieux en rajoutant eventuellement deux autres UNLT.
par contre je ne sais pas quoi pensez du "arm squeeze test" qui aurait une bonne sensibilité et une bonne spécificité mais je suis perplexe
qu'en pensez vous ?
passez tous de bonnes fêtes

2.Posté par LARDOUX Axel le 06/01/2019 18:27 | Alerter
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bonjour Francis,
Dans le cluster de Wainners, plus tu as de tests positifs et plus la sensibilité baisse : Cela me semble logique; si ce n'était pas le cas, les tests associés seraient conditionnellement dépendants (ils testeraient les mêmes choses) et le cluster ne serait d'aucune utilité. Le cluster de Wainners avec un LR+ >5 dès 3 tests positifs permet de confirmer une hypothèse clinique et sera utilisé en fin d'examen clinique.
Dans l'étude Thoomes, une combinaison des 4 ULNT aurait une sensibilité de 0.97 et un LR- 0.04, et pourrait donc être utilisée en début d'examen clinique pour exclure une radiculopathie cervicale.
Ceci dit , dans une revue systématique de 2007 parue dans l'european spine journal sur le même sujet, les auteurs précisaient qu'une des limites à l'évaluation diagnostique était l’absence de réel gold standard : les études utilisant l'IRM comme référence standard sur-estimant la sensibilité (à cause des faux positifs des IRM) et sous-estimaient la spécificité et les études utilisant l’électromyogramme comme référence standard l'inverse !!!
Dans un cours de Chad Cook, il précise également que les valeurs diagnostiques du Squeeze arm test n'auraient été évaluées qu'une seule fois avec une étude dont le QUADAS n'était pas bon... les 0.96 de sensibilité et 0.91 de spécificité...
Qu'en penses tu ?
axel

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