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Evidence Based Practice

En 2018, j’arrête de tester les épaules

Rédigé par le Lundi 18 Décembre 2017

La validité de ces tests est la plupart du temps dans le rouge. Ils sont majoritairement inutiles, voire a minima complètement insuffisants



Il y a bien quelques vieilles tâches de vert, mais elles sont peut être un peu suspectes d’une évaluation à la louche.

Sinon, apparemment, les atteintes du sub-scapulaires pourraient passer le tamis : vous pourrez donc continuer à étreindre des ours en 2018 et vous prendre pour Napoléon.

PS : si vous trouvez des bourdes, erreurs, manques, n’hésitez pas...
 

Interprétation

Je me suis fait mon petit tableau de compréhension des ratios de vraisemblance positifs et négatifs à partir de ce qu’en ont écrit Cleland et l’ami Piette.
J'ai cru comprendre que ces ratios étaient les indicateurs les plus pertinents de la validité d'un test, puisqu'ils ne sont pas dépendants de la prévalence.

Cleland donne dans son bouquin une interprétation en fonction de leur pertinence, que j'ai traduit en couleurs, du rouge au vert en fonction de la qualité du test et en me servant de son échelle.

Il la tire d'un article :

Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994 Mar 2;271(9):703-7, disponible ici

Mais sur le sujet, il faut lire l’article de Patrice Piette et surtout celui de l’EMC

 

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1.Posté par Jacky OTERO le 18/12/2017 10:00 | Alerter
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Attention = ils sont très utiles, même si ne nous permettent pas de conclure s'il y a atteinte structurelles, de façon certaine.

Le problème lorsqu'ils sont plus sensibles que spécifique, c'est qu'ils peuvent '' sonner'' même lorsque l' atteinte anatomique qu'ils testent est absente.

Pour autant ils sont utiles car souvent si vous arrivez à les faire changer cela signe que le patient s'améliore... Meme si l'imagerie reste positive !

Le problème c'est surtout comment on les utilise =
- pour incriminé une structure = beaucoup de risque d'erreur.
- isolés = pas assez de precision
- pour décider s'il faut opérer = attention aux échecs.
- pour suivre l'évolution du patient = meilleure façon de ne pas dire de bêtises

En fait la question c'est = en qui le patient a confiance ?
- les tests
- les imageries
- le médecin
- le kiné
- le chirurgien
- l'évolution de son état

Si vous traitez la bonne ''zone'' (son tendon, son articulation, sa colonne, sa tête... Pas forcément dans cet ordre) et qu'il s'améliore, alors le test changera. Ou pas !

Et si le patient s'améliore et que le test reste positif alors que faire ?

2.Posté par VincentD le 18/12/2017 13:43 | Alerter
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Cela me parrait plus évident de se servir d'un mouvement ou d'un geste décrit par le patient lui même et chercher à modifier le symptôme. D'autant plus intéressant que c'est souvent à un geste de la vie de tous les jours.

3.Posté par Jacky OTERO le 18/12/2017 21:59 | Alerter
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Aussi... Mais parfois rien de concluant de ce côté là.

Et puis on est confronté à leur utilisation par les autres intervenants ( médecins, rhumatologue et chirurgien).

Donc montrer que l'on sait de quoi on parle et ce que l'on peut modifier de connu est un bon moyen de communiquer.

Pas besoin d'en tester 10 = 3 bien choisis peuvent suffire.

4.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 18/12/2017 23:41 | Alerter
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J'ai pas dû être suffisamment clair. Communiquer, c'est un métier. Je vais donc plutôt m'occuper de choses sérieuses. Faut que je trouve quelques branches de houx pour mettre sur la porte pour le réveillon pour faire peur aux girafes. Et franchement, je ne SU-PPO-RTE PAS les traces de sabots de girafe dans mon médaillon de foie gras. Heureusement, grâce au houx, plus de girafes au réveillon ! Elle est pas belle la vie ?

5.Posté par Jacky OTERO le 19/12/2017 07:06 | Alerter
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Ouahhhhhhh.
Tu as déjà attaqué les vin de Noël ?
Parce que là on te comprend vraiment plus !

6.Posté par Paul MERCY le 19/12/2017 12:31 | Alerter
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C'est une métaphore, Jacky = Tu devrais mettre du houx sur ta porte, ça éloigne les girafes. La preuve = AUCUNE girafe depuis que je met du houx sur les conseils de JLE
Tu peux penser ce que tu veux de ces "tests" = ce ne sont pas de bons tests puisqu'ils ne sont pas fiables pour tester : CQFD
Tu peux les prendre comme marqueurs du patient, bien sûr.

7.Posté par Jacky OTERO le 19/12/2017 17:58 | Alerter
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Ouf je suis rassuré !


je ne connaissait pas cette métaphore !

et oui je préfère les utiliser comme marqueur plutôt que de les "abandonner" = cela fait un moment que la preuve est faite qu'il ne sont pas de bons "tests" diagnostic.


quand à les utiliser sous la version des ratios de vraisemblance =
- trop compliqué pour l'utilisation quotidienne
- suppose que l'on connaît la prévalence initiale

8.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 19/12/2017 18:37 | Alerter
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"quand à les utiliser sous la version des ratios de vraisemblance =
- trop compliqué pour l'utilisation quotidienne
- suppose que l'on connaît la prévalence initiale"


C'est à mon tour de ne pas te comprendre :)). Les RV+ et - ont l'avantage de ne pas être influencés par la prévalence, à contrario des Se, Sp VPP, VPN. Ce sont des indicateurs "dans l'absolu" de la qualité d'un outil diagnostic. J'aurais dû indiquer les intervalles de confiance, mais bon...

9.Posté par Jacky OTERO le 19/12/2017 18:40 | Alerter
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il faut connaître la probabilité de signe préliminaire pour pouvoir les calculer, non ?

10.Posté par CHRISTOPHE CADOT-BURILLET le 19/12/2017 19:24 | Alerter
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on va tous tombés d'accord sur l'inutilité d'un test unitaire pour isoler une lésion, la combinaison de tests comme habituellement préconisée n'est pas non plus satisfaisante, et si on traitait , comme dit précédemment non pas des tests, mais des gestes ou des plaintes du patient, ça les aideraient sûrement davantage et lui éviterait de se fourvoyer chez le chirurgien...
passez pour un expert de l'épaule ça fait classe, ça permet de s'immiscer parmi les spécialistes mais au bout du compte si aucun des tests n'est valable, ça fait passer pour un con, car le patient ne vient par pour un Yocum positif mais parce qu'il ne dort pas la nuit, ne peut plus servir au tennis ou ne peut plus attraper la boite sur l'étagère.... donc une bonne petite "échelle spécifique au patient " et on valide tout autant notre action

11.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 20/12/2017 09:34 | Alerter
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"il faut connaître la probabilité de signe préliminaire pour pouvoir les calculer, non ?"

Ca ne change rien sur la pertinence de l'outil. Depuis des années, on te vend une pince à linge en te disant que c'est un scalpel. Tu me dis "il faudrait quand même savoir s'il peut couper le beurre ou le cuir". Je te répond que c'est une pince à linge. C'est juste pas fait pour ça.

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