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Neurologie & Neurosciences

Est-ce que la verticalisation régulière améliore le transit et diminue la spasticité des blessés médullaires ?

Rédigé par le Vendredi 8 Avril 2016

Une question débattue depuis longtemps, avec beaucoup de croyances et peu d’évidences scientifiques. Aucun essai contrôlé randomisé n’a évalué jusqu’à ce jour l’effet de la verticalisation sur le transit chez les blessés médullaires. S. Kwok, l’incontournable Lisa Harvey et leurs collaborateurs ont répondu à cette question.



Introduction

© Ivelin Radkov - Fotolia.com
© Ivelin Radkov - Fotolia.com
Il est important de clarifier les effets de la verticalisation c’est un moyen qui prend du temps et qui coûte de l’argent (achat du matériel de verticalisation).
L’objectif principale de cette étude est d’évaluer les effets d’un programme de 6 semaines de verticalisation
Les objectifs secondaires sont d’évaluer les effets de la verticalisation sur la durée avant les premières selles, la spasticité et les troubles du transit (constipation, transit) perçus par les patients.

Méthodes

Design : Essai contrôlé randomisé en cross-over multicentriques (dans 2 centres de rééducation : 1 n en Australie et 1 en Angleterre).

Inclusion : patients blessés médullaires traumatiques ou non, > 18 ans, ASIA A ou B, depuis au moins 1 an, niveau neurologique au-dessus de Th8, médicalement stable, sans changement de traitement pour le transit, ont si nécessaire des aides humaines pour les transferts ou la verticalisation.
Exclusion : Patientes enceintes, patients avec des antécédents de troubles du transit, avec des troubles actuels du transit, une chirurgie intestinale, une gastrostomie, ne parlant pas anglais, se mettant debout ou marchant régulièrement (sauf s’ils arrêtaient de se mettre debout 2 mois avant le début du protocole),

Durée : 16 semaines au total, avec 6 semaines de verticalisation, pause de 4 semaines et 6 semaines sans verticalisation.

Intervention : 6 semaines de verticalisation sur table (le plus droit possible), 5 x / semaine, durant 30 min à domicile en Australie ou dans le service de Kinésithérapie en Angleterre. Aide possible des soignants ou de la famille pour la verticalisation.

Evaluation : au début du protocole, à 7, 10 et 17 semaines ; évaluateur en aveugle pour les critères concernés.
Critère de jugement primaire : temps entre la prise d’un traitement pour le transit au niveau rectal ou toute autre technique de stimulation rectale et les premières selles, chronométré par l’évaluateur
Critères de jugements secondaires :
- Temps complet des soins pour le transit
- Temps entre la prise du traitement et les premières selles, perçu par le patient

4 auto-évaluations :
- Neurogenic Bowel Dysfunction Score
- Cleveland Clinic Constipation Score
- St Mark’s incontinence Score
- Spinal Cord Injury Spasticity Evaluation Tool

Résultats

20 patients ont été inclus : 19 en Australie et 1 en Angleterre.
13 patients avec un ASIA A, 7 avec un ASIA B. Près des 2/3 avaient un niveau neurologique cervical.

Adhésion au protocole : score médian entre 30 et 40 min de verticalisation, 3 à 5 x / semaine, durant 5-6 semaines.

Effets de la verticalisation :
- Critère de jugement primaire : 0 min (IC 95 %, -7 to 7).
- Critères de jugements secondaires : pas de différence inter-groupe significative (dont l’évaluation de la spasticité).
Pas de perception de changement du transit par les patients après les 6 semaines de verticalisation.
Le niveau de contrainte de la verticalisation a été évalué à 5/10 (score médian) par les patients.

Effets secondaires :
1 patient a présenté une dysréflexie autonome
2 des vertiges
1 avec une augmentation de la tension artérielle
Augmentation de la pression sur le dos et les articulations des membres inférieurs
Augmentation de la pression sur un escarre existant du pied.

Conclusion des auteurs

"Regular standing does not reduce Time to First Stool. Further trials are required to test the veracity of some commonly held assumptions about the benefits of regular standing for bowel function"

Score PEDro


Commentaire d'Actukiné

Les résultats sont-ils valides ?
C'est un ECR de bonne qualité, en cross-over. Le design en cross-over a été choisi probablement pour des raisons éthiques.
C'est un essai avec peu de perdus de vue et les causes sont documentées. Une analyse en intention de traiter a été réalisée, mais on ne connait pas la méthode de remplacement des données manquantes.
Quelques effets secondaires sont rapportés, souvent mineurs. Cela peut nécessiter comme c'est souvent réalisé en pratique clinique, une séance supervisée dans un premier temps.
L'étude ne manque pas de puissance car le nombre de sujets nécessaires était de 20 pour mettre en évidence une différence inter-groupe de 10 min concernant le temps avant les premières selles

Quels sont les résultats ?
Il n'y a pas de diminution significative du temps entre la prise d'un traitement laxatif et les premières selles chez les blessés médullaires, que l'évaluation soit faite par un tiers ou par le patient.
Il n'y a par ailleurs pas d'effet sur la spasticité, mais celle de départ était très faible.
L'adhésion au traitement était plutôt bonne.

Puis-je appliquer cela à mes patients ?

Ces résultats concernent une population relativement variée de blessés médullaires, qui sont sortis du centre de rééducation (délai d'au moins un an après l'accident), ne marchant pas régulièrement et avec une très faible constipation.

Les résultats posent l'hypothèse de possibles sous-groupes de patients plus répondeurs vu l'intervalle de confiance entre -7 et +7 min.
Une autre question peut se poser, l'intensité : est-ce qu'avec un temps de verticalisation plus important l'effet deviendrait significatif ?
Mais, est-ce réalisable en pratique quotidienne en centre ou au domicile du patient ?
Enfin, le meilleur gain de temps était de 7min. Justifie-t-il de mettre en place une verticalisation 3 à 5 fois / semaine durant 30-40 min (rapport coût de l'appareil, contraintes d'utilisation / bénéfices pour le patient) ?
Qu'en serait-il chez le blessé médullaire avec une constipation sévère ?

Concernant la spasticité, les résultats sont en phase avec la dernière revue Cochrane publiée ne montrant d'effet à moyen (> 24h) à long terme des étirements et postures sur la spasticité [1].

Références


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