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Evidence Based Practice

Faut-il abandonner les études contrôlées randomisées en kinésithérapie ?

Rédigé par le Mardi 4 Septembre 2018



Faut-il abandonner les études contrôlées randomisées en kinésithérapie ?
Nous observons ça et là des protestations quant à la nécessité d’évaluer nos actions dans un cadre rigide, les aucuns avançant par exemple que la pratique basée sur les preuves doit aussi tenir compte de l’avis du praticien, que les études contrôlées randomisées ne correspondent pas à la réalité clinique, qu’avec «mes» patients, ça ne se passe pas comme çà, ... etc...

Il est proposé des évaluations plus soft, au chevet du patient, dans le contexte «réel», ....

Ces propositions sont discutées dans deux tribunes du BJSM, l’une pour, l’autre contre. Mais les propos sont dans l'air du temps, comme l'indique la revue Minerva.

POUR : Les évaluations de la pratique clinique doivent être plus SMARTs

Faut-il abandonner les études contrôlées randomisées en kinésithérapie ?

Østerås et al [1] avancent qu’une étude contrôlée randomisée bien conduite procure de hauts niveaux de preuve mais qu’elle impose d’isoler un seul paramètre, ce qui n’est pas réaliste face à la complexité de l’abord du patient (intervention, dose, fréquence, intensité, ...) ajusté en individuel.
Et il n’est pas possible de prendre en compte tous les paramètres de cet abord global, détail par détail.

La validité externe de l’étude

Elle est mise à mal par la description fréquemment incomplète de la procédure suivie et par la simplification à l’extrême des gestes thérapeutiques. Même si des recommandations [2] ont pu voir le jour, elles ne sont pas consultées avant la réalisation de l’étude.

Soyons plus SMART !

Souvent, l’étude contrôlée randomisée concerne une population très spécifique et ses conclusions ne sont pas généralisables. Les auteurs proposent des évaluations de pratique clinique incorporées au sein d’un cabinet de kinésithérapie.

D'autres modèles de recherche utilisant des interventions adaptatives évaluées dans le cadre d'essais randomisés [3] à assignations multiples séquentielles (SMART design, pour Sequential, Multiple Assignments Randomised Trials) pourraient mieux tester qu’une étude contrôlée randomisée toutes les facettes des interventions complexes en plusieurs étapes.

CONTRE : Les études contrôlées randomisées en physiothérapie sont nécessaires et suffisantes

Faut-il abandonner les études contrôlées randomisées en kinésithérapie ?

Selon Costa [4], si un clinicien choisit d'ignorer les preuves issues des études contrôlées randomisées pour prendre des décisions cliniques ne repose que sur l'observation clinique, une surestimation des effets du traitement est très probable.

Comme il s'agit essentiellement de la différence entre un résultat mesuré après l'intervention et l'évaluation de base (différence au sein d'un groupe), un certain nombre de facteurs jouent un rôle clé dans l’évolution des résultats.

Ces facteurs sont scientifiquement connus sous le nom de facteurs de confusion et comprennent :
 
  • l'histoire naturelle de la pathologie
  • la régression à la moyenne,
  • l'effet placebo,
  • la volonté du patient de ne pas déplaire à l’examinateur
  • le biais de rappel.
Les améliorations observées chez les patients en pratique clinique sont contaminées par ces facteurs de confusion.
Par conséquent, il est impossible de déterminer ce qui se passe réellement avec les patients en les observant simplement en clinique.

La seule façon possible de contrôler les facteurs de confusion consiste à comparer l’intervention de l’intérêt à un groupe de contrôle approprié dans une étude contrôlée randomisée bien conçue.

Le risque de sur-estimer notre impact

L'éditorial intrigant écrit par Østerås et al suggère que les pratiques, telles que la physiothérapie, qui intègrent des interventions complexes ne peuvent pas être testées de manière optimale en utilisant une étude contrôlée randomisée.

Bien que cette logique puisse sembler raisonnable, tester les effets des interventions en utilisant un modèle de recherche «plus souple» peut être problématique en termes d’acceptation de la profession dans les soins de santé, ainsi que pour les patients.

Il y a un compromis dangereux dans cette logique : d'une part, des conceptions plus souples pourraient être plus pragmatiques et d'autre part, elles produiraient des effets de traitement trop enthousiastes, peu fiables et trompeurs.

Les ECR ne sont pas systématiquement mal réalisées

Il existe un nombre assez élevé d’études contrôlées randomisées pragmatiques de très haute qualité en physiothérapie.
Ces essais imitent les meilleures pratiques en donnant aux cliniciens la liberté d’adapter les interventions en fonction de la présentation du patient.

Ces essais sont-ils 100% pragmatiques?
Peut-être pas, mais ce n'est pas une excuse pour ne pas compter sur eux. En outre, les essais non pragmatiques (également appelés essais exploratoires) peuvent être très utiles aux physiothérapeutes pour détecter si de «nouvelles pratiques prometteuses» sont réellement utiles.

Un bon exemple en est l'utilisation du Kinesio Taping chez les patients atteints de troubles musculosquelettiques. Il existe une grande quantité de preuves de grande qualité montrant clairement que cette intervention n'est pas aussi efficace qu'historiquement revendiquée par les promoteurs.

Les études contrôlées randomisées ne sont pas en cause

Le véritable problème sur la question des soins fondés sur des preuves dans toutes les professions est qu’une grande partie des essais existants ont été mal conçus, mal planifiés (en termes de question de recherche) et peu efficaces.

En décembre 2017, plus de 30 000 études contrôlées randomisées relatives aux interventions de physiothérapie ont été répertoriés dans la base de données sur la physiothérapie PEDro.
Seuls 18% de ceux-ci pouvaient être classés comme ayant une qualité méthodologique et statistique très élevés, tels que mesurés par un score à l'échelle PEDro de ≥ 7/10.

La faible qualité d'un grand nombre d'essais en physiothérapie est un problème majeur dont les chercheurs, les rédacteurs de revues, les examinateurs et les consommateurs doivent être conscients.
En termes de recherche, il existe un écart entre ce qui a été étudié et ce qui a été fait dans la pratique clinique.

La seule façon de résoudre ce problème est de promouvoir et d'améliorer les conversations entre cliniciens et chercheurs. Les cliniciens pourraient être plus impliqués dans le développement de questions de recherche dans les essais cliniques, tout en jouant un rôle actif dans le perfectionnement et l'expérimentation des interventions en vue de futurs essais cliniques. Des initiatives sur cette question sont fortement nécessaires.

Pour et contre se rejoignent

La description des interventions doit être absolument claire pour pouvoir être utilisée dans la pratique clinique. Il existe actuellement des directives sur l'établissement de rapports détaillés et clairs sur la description des interventions [2] qui doivent être utilisées de toute urgence par toutes les revues.

Ne pas baisser la garde

Il a fallu des décennies pour que les meilleures pratiques fondées sur des preuves soient mises en œuvre dans le domaine de la physiothérapie. Nous vivons actuellement une ère d'amélioration constante de la qualité des essais contrôlés randomisés. L’appel à l’action n’est pas d’arrêter les essais cliniques, mais de les améliorer.
C’est la responsabilité de chacun.

NON, MAIS : Modifier l'éclairage scientifique en impliquant les acteurs de terrain dans la recherche

Faut-il abandonner les études contrôlées randomisées en kinésithérapie ?

La toujours excellente revue en ligne Minerva apporte une interrogation qui ne critique pas la rigueur nécessaire de l'évaluation, mais laisse entendre que les chercheurs pourraient ne pas chercher les clés du problème au bon endroit..

A lire

Références bibliographiques

[1] Østerås H, Paulsberg F, Gravare Silbernagel K. Are randomised control trials best for evaluating the effect of complex physical therapy interventions? Br J Sports Med. 2018 Aug;52(15):949-950. doi: 10.1136/bjsports-2017-098456.

Articles en rapport avec le sujet

[2] Slade SC, Dionne CE, Underwood M, et al. Consensus on Exercise Reporting Template (CERT): explanation and elaboration statement. Br J Sports Médial. 2016:1428–37.

Accès à l'article

[3] Almirall D, Nahum-Shani I, Sherwood NE, et al. Introduction to SMART designs for the development of adaptive interventions: with application to weight loss research. Transl Behav Med 2014;4:260–74.

Accès à l’article

[4] Costa LOP. Randomised controlled trials for complex physiotherapy interventions are perfectly possible. Br J Sports Med. 2018 Aug;52(15):950-951. doi: 10.1136/bjsports-2017-098612.

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1.Posté par CHRISTOPHE CADOT-BURILLET le 04/09/2018 14:31 | Alerter
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pour le praticien, les ECR sont indispensables, car s'il est convaincu d'employer les meilleurs traitements il est bien plus efficace et c'est toujours un bonus à prendre. Pour les 90% restants de son activité, il doit se résigner à exercer son art ...

2.Posté par ronan PAUL le 13/09/2018 09:25 | Alerter
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Pour enfin connaître le rôle apostolique du praticien dans un monde de drapeaux jaunes !

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