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Exercice professionnel

Il est minuit moins dix

Rédigé par le Mardi 13 Mars 2018



Il est minuit moins dix
Dans The Lancet, un commentaire sur une étude en accès libre de Richard McManus et al abordant une question opportune et cliniquement pertinente, à savoir si l'autosurveillance de la pression artérielle, avec ou sans télésurveillance, est utilisée par les médecins généralistes (GP) pour préciser un traitement antihypertenseur chez les personnes une pression artérielle mal contrôlée, conduit à une pression artérielle significativement plus faible que celle guidée par les seules lectures cliniques.

Dans leur essai contrôlé randomisé réalisé dans 142 cabinets britanniques, les patients hypertendus âgés de plus de 35 ans et ne prenant pas plus de trois antihypertenseurs avec une tension artérielle supérieure à 140/90 mm Hg ont été auto-surveillés :

- à l'aide d'un sphygmomanomètre électronique automatisé (n = 395),
- par télésurveillance avec des patients envoyant des mesures de pression artérielle via un simple service de télémonitoring SMS gratuit avec sauvegarde de données sur le Web (n = 393),
- avec les soins habituels (n = 394).

1003 (85%) de ces patients ont été inclus dans l'analyse primaire et la variable principale était la pression artérielle systolique mesurée cliniquement à 12 mois de la randomisation.

Résultats :

Par rapport aux soins habituels, la diminution de la pression artérielle systolique mesurée à 12 mois chez les patients des deux groupes d'auto-surveillance était cliniquement significative (autosurveillance 137.0 [écart-type 16.7] mm Hg et télésurveillance 136.0 [16.1] mm Hg vs soins habituels 140.4 [16.5] mm Hg; différences moyennes ajustées par rapport aux soins habituels: autosurveillance seule -3.5 mm Hg [IC 95% -5.8 à -1.2]; télémonitorage -4.7 mm Hg [-7.0 à -2 .4]).

Si elles sont maintenues, de telles réductions de la pression artérielle pourraient réduire le risque d'AVC de 20% et le risque de maladie coronarienne de 10%.

Selon McManus et ses collègues, c'est l'intensification différentielle par les médecins généralistes de médicaments antihypertenseurs en réponse aux signaux d'entrée des patients dont la pression artérielle est auto-surveillée qui est le mécanisme impliqué dans la diminution de la pression artérielle dans ces groupes.

Donc l’auto-surveillance de la TA c’est bien. Mais en quoi çà nous concerne ?

Selon le commentaire, dans l'étude, le médecin assurait la gestion de la TA, soit pour ignorer le signal d'entrée du patient, soit pour réévaluer la thérapie installée.

Cette approche a semblé fonctionner, bien qu'il soit douteux que cette stratégie reste aussi efficace dans un avenir proche lorsque les médecins seront submergés par un déluge de tels signaux de santé numériques.

Avec l'utilisation croissante de la médecine numérique, les médecins sont confrontés aux premières étapes d'un changement dans la pratique clinique, allant des courriels et des messages des médias sociaux aux données transmises automatiquement à partir d'une multitude de dispositifs portables ou de points de service connectés (p. tension artérielle, glycémie, rythmes cardiaques, suivi thérapeutique...) ou à partir de dispositifs implantables (par exemple, défibrillateurs et stimulateurs cardiaques), qui seront transmis aux médecins (y compris les généralistes)

Bien que ces changements soient utiles pour faire progresser la pratique clinique quotidienne et probablement bénéfique pour les patients, cet apport massif de données, utilisant souvent des formats propriétaires et nécessitant des plates-formes logicielles dédiées (spécifiques au fabricant) distinctes, commence déjà à mettre à rude épreuve la communauté médicale.

Dans de nombreux pays et systèmes de soins de santé, il n'y a pas de directives techniques claires pour les interventions de cybersanté ni de responsabilités juridiques bien définies.

En outre, les modalités de remboursement font défaut dans la plupart des contextes.

Selon l‘auteur du commentaire, il est temps pour les système de santé de repenser la chaîne de prise de décision médicale dans la gestion de l'hypertension.

Le pilotage ne devrait-il pas être co-présidé par des patients ayant des connaissances en santé et des professionnels de santé dévoués de domaines connexes ?

Pourrait-il être une option valable pour habiliter les patients dans la mesure du possible, les initier à l'auto-médication de leur thérapie antihypertensive?

Une telle option est controversée et non dénuée de risques, mais elle pourrait être une stratégie valable et pérenne.

Un scénario futur possible pourrait être des médecins généralistes agissant en tant que gestionnaires centraux de santé hautement qualifiés qui traitent non seulement des patients individuels, mais orchestrent également la santé communautaire grâce à une infrastructure numérique conçue en collaboration avec l'utilisateur final et s'appuyant sur une intelligence artificielle spécifique.

Cette stratégie tournée vers l'avenir pourrait s'appliquer également aux pays à revenu moyen et faible où il y a souvent une pénurie de médecins et un lourd fardeau d'hypertension non traitée et non diagnostiquée - un pilotage non-médical permettant aux médecins d'atteindre efficacement les résultats cliniques et démographiques.

Cela ne doit pas être considéré comme une abdication de responsabilité mais comme l'adoption d'une responsabilité collective beaucoup plus large.

Donc l’auto-surveillance de la TA par les patients, monitoré par les infirmières c’est bien. Mais en quoi çà nous concerne ?

Qui a affirmé que cela ne devait comprendre que la prise en charge de l’hypertension artérielle, domaine bien maîtrisé par les médecins et non les troubles musculo-squelettiques, domaine où ils naviguent à vue ?

Qui pense encore que l’avenir de la kinésithérapie doit se faire sans partenariat avec les patients ?

Qui considère les troubles musculo-squelettiques mineurs comme des troubles mineurs en coût pour la société ?

Qui pense que les pouvoirs publics ne seraient pas preneurs d'une solution plus économique et plus efficace ?

Il faut douze jours de formation pour habiliter un secouriste à décider au chevet d'un patient inconscient qui doit intervenir (pompier, SAMU, ambulance, ...) et s'il s'agit d'un patient neurologique, pulmonaire, cardiaque, ... "Nos" patients sont conscients. Leurs bobos ont besoin de conseils que nous connaissons tous et au bout de 5 ans d'études nous ne pourrions pas intervenir sans papa Doc ?

Quand allons nous arrêter de nous tirer sur l'élastique de l'universitarisation et de "dans 20 ans, on sera les meilleurs ?"

Il est minuit moins dix.

Référence bibliographique :

Ernst R Rietzsche, Marc L De Buyzere. Hypertension: time for doctors to switch the driver's seat? The Lancet. Published: 27 February 2018

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