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Musculo-squelettique

Lancet & Lombalgie III : Dans une société néo-libérale, quelles propositions pour prendre en charge les lombalgiques ?

Rédigé par le Mardi 27 Mars 2018

Morceaux choisis



De nombreux guides de pratique clinique recommandent des approches similaires pour l'évaluation et la prise en charge de la lombalgie.

Les recommandations comprennent l'utilisation d'un cadre bio-psycho-social pour orienter la prise en charge avec un traitement non pharmacologique initial, y compris une éducation qui soutient l'autogestion et la reprise des activités normales et d'exercice, ainsi que des programmes de prise en charge psychologique pour les personnes présentant des symptômes persistants.

Les guides cliniques recommandent une utilisation prudente des médicaments, de l'imagerie et de la chirurgie.

Les recommandations se fondent presque exclusivement sur des essais réalisés dans des pays à revenus élevés, axés principalement sur les traitements plutôt que sur la prévention, avec des données limitées sur l'efficacité économique.

Cependant, à l'échelle mondiale, il existe des écarts entre les données probantes et la pratique, avec un recours limité aux traitements de première ligne recommandés et une utilisation inappropriée de l'imagerie, du repos, des opioïdes, des injections vertébrales et de la chirurgie.
Le recours de plus en plus important à ces thérapies ne réduira pas l'invalidité liée au dos ou ses conséquences à long terme.

Les progrès les plus prometteurs sont sans doute ceux qui alignent la pratique sur les données probantes, réduisent l'accent mis sur les anomalies supposées de la colonne vertébrale et assurent la promotion de l'activité et de la fonction, y compris la participation au travail.

Les auteurs ont identifié des solutions efficaces, prometteuses ou émergentes qui pourraient donner de nouvelles orientations, mais qui nécessitent une plus grande attention et de plus amples recherches pour déterminer si elles sont appropriées pour une mise en œuvre à grande échelle.

Ces solutions potentielles comprennent des stratégies ciblées pour mettre en œuvre les meilleures pratiques, la refonte des parcours cliniques, des interventions intégrées en santé et en milieu de travail pour réduire les incapacités au travail, des changements dans les politiques d’indemnisation et d'invalidité.

 

Messages-clés

Les guides cliniques recommandent l’auto-prise en charge, les thérapies physiques et psychologiques et certaines formes de médecine complémentaire, et accordent moins d'importance aux traitements pharmacologiques et chirurgicaux.

L’utilisation systématique de l'imagerie et des investigations n'est pas recommandée

Peu de recherches sur la prévention existent, les seules interventions efficaces connues pour la prévention secondaire étant l'exercice combiné à l'éducation et l'exercice isolé.

Les preuves de prévention et de traitement proviennent principalement d'adultes dans les pays à revenus élevés et on ne sait pas si les recommandations qui en résultent sont appropriées pour les lombalgies du sujet jeune ou les lombalgiques des pays à faibles revenus et à revenus intermédiaires.

La pratique non fondée sur des données probantes est manifeste dans tous les milieux quel que soit le revenu.

Les problèmes de prise en charge les plus communs sont le recours aux services d’urgence, l'utilisation généralisée de l'imagerie, des opioïdes, des injections vertébrales et de la chirurgie.

Des solutions prometteuses comprennent la mise en œuvre ciblée des meilleures pratiques, la refonte des parcours cliniques, des soins de santé et professionnels intégrés, des modifications dans les remboursements et la législation, les stratégies de santé publique et de prévention.

Cependant, on ne sait pas si les preuves qui sous-tendent ces solutions sont inadéquates et on ne sait pas si elles sont appropriées pour une mise en œuvre généralisée.
Des tests supplémentaires de ces solutions prometteuses et le développement de nouvelles solutions sont nécessaires, en particulier dans les pays à faibles revenus et à revenus intermédiaires.

La prévention

L'accent est maintenant mis sur l'auto-prise en charge du patient, les thérapies physiques et psychologiques et certaines formes de médecine complémentaire, et moins sur les traitements pharmacologiques et chirurgicaux.

Les guides cliniques encouragent les traitements actifs, la prise en charge des facteurs psychosociaux et mettent l'accent sur l'amélioration de la fonction.

La nouvelle compréhension de la meilleure façon de gérer la lombalgie est illustrée par trois guides cliniques qui recommandent des traitements non pharmacologiques en première intention.

Ces directives approuvent l'utilisation de l'exercice et d'autres thérapies non pharmacologiques, seules ou combinées, comme le massage, l'acupuncture, la manipulation vertébrale, Tai Chi et yoga.

Les auteurs ont conclu que pour l'adulte, il existe des preuves de qualité modérée selon lesquelles l'exercice seul, ou en combinaison avec l'éducation, serait efficace pour prévenir la récidive.

Il existe des preuves de qualité médiocre ou très faible selon lesquelles l'éducation seule, les lombostats, les semelles orthopédiques et les programmes ergonomiques sont inefficaces.

Que faire ?

N’importe quel exercice

Comme les preuves montrant qu'une forme d'exercice est meilleure qu'une autre ne sont pas disponibles, les guides cliniques recommandent des programmes d'exercices qui tiennent compte des besoins, des préférences et des capacités individuelles pour décider du type d'exercice.

Thérapie manuelle ?

Certains guides cliniques ne recommandent pas les thérapies passives, telles que la manipulation de la colonne vertébrale, le massage et l'acupuncture, certaines les considèrent comme facultatives et d'autres suggèrent un traitement de courte durée pour les patients qui ne répondent pas aux autres traitements.

Note AK :

En fait, on s'en fout.

Pas de paracétamol

Le paracétamol était autrefois le médicament de première ligne recommandé pour la lombalgie ; Cependant, les preuves de l'absence d'efficacité dans la lombalgie aiguë et les risques potentiels provoqués par son administration ont conduit à des recommandations contre son utilisation.

Des AINS

Les professionnels de la santé sont invités à considérer les anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux (AINS) comme un traitement utile, en tenant compte des risques (toxicité gastro-intestinale, hépatique et cardio-rénale). 

Il s'agit de prescrire la dose efficace la plus faible possible le moins longtemps possible.

Pas d'opiacés

L'utilisation systématique d'opioïdes est déconseillée car les avantages sont faibles et comportent des risques importants, y compris un surdosage et des risques de toxicomanie, et des résultats à long terme plus pauvres que sans utilisation.

Piquer la colonne ?

Les recommandations récentes ne recommandent pas les injections épidurales rachidiennes ou les injections articulaires des facettes pour la lombalgie, mais recommandent la prise en compte des injections épidurales d'anesthésique local et de stéroïdes pour les douleurs radiculaires sévères.

Les injections péridurales sont associées à une réduction de la douleur, mais ne semblent pas offrir d'avantages à long terme ou réduire le risque à long terme de chirurgie.

Elles ont été associées à des événements indésirables rares mais graves (perte de vision, accident vasculaire cérébral, paralysie, décès).

Pas d’arthrodèse

Les avantages de la chirurgie de fusion rachidienne pour les lombalgies non radiculaires que l'on pense provenir des disques lombaires dégénérés (lombalgie dite discogénique) sont similaires à ceux obtenus par la réadaptation multidisciplinaire intensive et seulement légèrement supérieurs à la prise en charge standard non chirurgicale.

Opérer les CLE ?

La chirurgie de décompression rachidienne peut être envisagée pour les douleurs radiculaires lorsque les traitements non chirurgicaux ont échoué et les signes cliniques et d'imagerie indiquent une association des symptômes avec des hernies discales ou une sténose rachidienne.

Pour une hernie discale, la chirurgie précoce est associée à un soulagement plus rapide de la radiculopathie.

Pour les symptômes associés à la sténose rachidienne lombaire, les avantages de la chirurgie par rapport aux soins conservateurs ne sont pas clairs, mais certains effets bénéfiques peuvent être évidents.

Cependant, les patients ont tendance à s'améliorer avec ou sans chirurgie et, par conséquent, la prise en charge non chirurgicale est une option appropriée pour les patients qui décident de ne pas opérer.

Le gap entre preuves et pratiques

Encore trop de médicaments ou pratiques inutiles, pas assez de conseils d’exercices...

Dans les pays à revenu élevé, les guides cliniques recommandent l'éducation et le conseil pour rester actif et au travail. Pourtant, en Australie comme au Qatar,  de tels conseils ne sont fournis que lors de quelques consultations.

Seules la moitié des personnes souffrant de lombalgie chronique se font prescrire de l’exercice.

Dans les soins primaires australiens et dans les services d'urgence au Canada, le traitement le plus courant est celui de prescrire des médicaments.

Bien que les kinésithérapeutes soient dans une excellente position pour fournir des conseils d'exercice, des enquêtes menées en Suède, aux États-Unis et en Australie montrent des taux élevés d'utilisation d’électrothérapie, qui a fait la preuve de son inefficacité.

Des lombalgies en service d’urgence

Malgré le message d'orientation selon lequel les lombalgies doivent être traitées en soins primaires, peu de cas constituant des urgences médicales, des études menées en France, en Australie, en Italie et aux États-Unis montrent que les patients se présentent souvent aux urgences.

Un examen systématique de 21 études de 12 pays, dont quatre à revenu moyen (Cambodge, Cameroun, Barbade, Brésil) et huit pays à revenu élevé (Australie, Canada, Grèce, Italie, France, Espagne, États-Unis et Royaume-Uni) ont montré que de nombreuses personnes se rendaient directement aux services d'urgence pour leur lombalgie.

Les auteurs ont estimé que la prévalence de la lombalgie dans le service des urgences était semblable à celle des patients venant pour dyspnée ou fièvre.

Note AK :

Et çà, ça coûte gros de sous.

Trop d’imagerie, de chirurgie, d’opiacés

Bien que l'imagerie ait un rôle très limité, les taux d'imagerie sont élevés : 39% des patients souffrant de lombalgie ont des imageries prescrites par des médecins généralistes en Norvège, 54% aux États-Unis, 56% en Italie.

La conséquence la plus évidente de l'imagerie lombaire non nécessaire est l'exposition inutile aux rayonnements, mais des études suggèrent qu'une utilisation plus large de l'imagerie déclenche des soins médicaux supplémentaires (tests supplémentaires, interventions spécialisées, interventions chirurgicales et autres) et augmente le risque d'effets indésirables.

La chirurgie a, au mieux, rôle très limité dans la lombalgie, mais des études menées aux États-Unis, en Australie et aux Pays-Bas montrent une utilisation fréquente de l’arthrodèse vertébrale.

L'utilisation croissante des procédures de fusion complexes chez les patients de plus de 60 ans subissant une chirurgie de décompression pour sténose rachidienne est préoccupante, car les opérations de fusion coûtent trois fois plus cher que la seule décompression.
Or, les essais ont montré que l'ajout de la fusion à la chirurgie décompressive pour une sténose rachidienne symptomatique n'améliore pas les résultats.

Favoriser l’addiction jusqu'à tuer les lombalgiques

Bien que les directives découragent l'utilisation d'opioïdes, elles sont largement utilisées dans de nombreux pays à revenu élevé (les risques les plus inquiétants liés à l'utilisation d'opioïdes sont la dépendance, l'overdose et la mort).

Bien que les données sur les effets des opioïdes dans les lombalgies aiguës soient rares, une étude a montré qu'elles étaient prescrites pour environ 60% des présentations des services d'urgence pour les lombalgies.

Que faire ?

Le StartBack

Un nouveau modèle de soins primaires pour les lombalgies non spécifiques, le STarT Back, implique deux composantes;

1) un bref questionnaire auto-rempli pour identifier le risque de douleur persistante (faible, moyen ou élevé)
2) des traitements adaptés à chaque sous-groupe de risque.

Deux études du National Health Service (NHS) du Royaume-Uni ont montré l’efficacité de ces soins, plus rentables que les soins primaires habituels.

Lire l'article que Yannick a fait sur ce "nouveau" concept en 2013

De ces données probantes, les directives cliniques britanniques actuelles recommandent désormais la stratification des risques.

Les approches de soins stratifiés, telles que STarT Back, permettent une priorisation plus efficace des ressources de santé.

L’organisation du parcours du lombalgique

Une autre solution potentielle pour les soins de santé consiste à reconfigurer, avec l'accord de toutes les parties prenantes, l'ensemble du parcours clinique allant des soins au premier contact jusqu'aux soins spécialisés.

Il s’agit d’une intervention complexe pour la prise de décision et l'organisation réciproques des processus de soins pour un groupe bien défini de patients pendant une période bien définie, stratégie intégrée et multidisciplinaire.

Organiser le calendrier, le séquençage et la coordination des soins pour optimiser les résultats des patients améliore l’efficacité.

Un obstacle majeur à cette évolution des trajectoires cliniques concerne les modèles actuels de remboursement des soins de santé, qui récompensent le volume plutôt que la qualité.
Une revue systématique des voies cliniques de la lombalgie en 2011 a identifié quatre voies, mais aucune n'avait de données sur les résultats disponibles.

Remarque AK :

On va encore m'accuser de monter les professions les unes contre les autres, mais moi, je verrais bien les infirmières s'occuper de ce parcours de soins du lombalgique, en France. Provocation ? On parie sur 5 ans ?

Travailler en ayant mal

Si les symptômes du mal de dos sont réduits, le retour au travail devrait être possible.

Simplement, l'association entre la douleur, la fonction et le retour au travail est faible, les études suggérant que l'association change selon la durée de la douleur rachidienne (association positive dans la phase aiguë, absence d'association dans la phase subaiguë et association négative dans la phase chronique).

Les patients peuvent améliorer leur fonction et retourner au travail même si la douleur persiste, avant la récupération des symptômes.

Il y a des preuves en faveur d'un programme de retour au travail participatif pour ce groupe de travailleurs aux Pays-Bas, où le programme a entraîné un taux de retour au travail deux fois plus élevé et un plus grand bénéfice sociétal (2073 € par patient) par rapport aux soins habituels.

Les approches multi-systémiques pour retourner et rester au travail pourraient réduire le fardeau économique et social des pensions d'invalidité au travail en raison de la lombalgie.

Un exemple néerlandais de soins intégrés pour les patients souffrant de lombalgie montre que, sur les prestations d'invalidité de longue durée (5 à 6 mois en moyenne), cela permet un retour sur investissement de 26 £ pour chaque £ 1 investi par rapport aux soins habituels.

Des changements aux politiques de rémunération et d'invalidité offrent une autre solution possible.

Note AK :

Money, money ! Dans cette société libérale, c'est ça le coeur du problème, et non pas à savoir si l'ostéopathie viscérale ou les autres placebos sont à bannir...

Communiquer

La campagne en Alberta (Canada) a eu un effet modeste sur les croyances du public (concernant l'importance de rester actif) par rapport à une population témoin, avec des effets positifs sur les croyances persistant 7 ans après l'évaluation initiale, avec des poussées annuelles.

La campagne australienne de médias de masse a entraîné des changements dans les croyances et les comportements. La campagne était bien financée, les publicités télévisées principalement diffusées avec des porte-parole identifiés fournissaient des informations pratiques sur la façon de rester actif et au travail malgré la douleur.

Employeurs et organisations d'employés étaient partenaires.

Peut-être plus important encore, des lois de soutien et des politiques publiques étaient en place, y compris des pénalités financières pour les employeurs qui ne fournissaient pas d'options de travail aménagées aux employés souffrant de maux de dos.

Note AK :

Combien de kinés ont reçu l'affiche de la CNAM sur le mouvement pour ne pas avoir mal ?

Référence bibliographique

Nadine E Foster, Johannes R Anema, Dan Cherkin, Roger Chou, Steven P Cohen, Douglas P Gross, Paulo H Ferreira, Julie M Fritz, Bart W Koes, Wilco Peul, Judith A Turner, Chris G Maher, on behalf of the Lancet Low Back Pain Series Working Group* Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. Published: March 21, 2018

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