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Le DLM épinglé

Rédigé par le Lundi 12 Septembre 2011



Le DLM épinglé
La survenue d’un œdème du membre supérieur à la suite d’un cancer du sein opérée me semble moins fréquente au cours des années (amélioration des techniques chirurgicales ?) et si la kinésithérapie reste appréciée par ces patientes, il s’agit le plus souvent de mobilisation passive de l’épaule, travail de la cicatrice, postures douces qui ne nécessitent habituellement que quelques séances.

Il est donc légitime de se poser la question de l’intérêt du drainage lymphatique manuel comme adjuvant ou traitement principal de ces patientes.

Une équipe belge s’est penchée dessus ; l’effet n’est pas prouvé.

Helping doctors make better decisions ?

Il faut juste faire attention à l’exploitation qui peut être faite de ce type d’étude : les prescripteurs auront vite fait d’estimer que tous ces soins sont désormais inutiles (sauf lorsqu’une médecin est elle même touchée par cette affection), alors qu’il ne s’agit d’infirmer une orientation thérapeutique.

Il est plus que temps d'accéder à la première intention et de former les kinésithérapeutes dans cette optique.

Références bibliographiques

Devoogdt N et coll. : Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and exercise therapy on arm lymphoedema related to breast cancer: randomised controlled trial. BMJ 2011;343


Analyse du texte dans le JIM

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1.Posté par Herve ROBIN le 12/09/2011 10:07 | Alerter
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Cette étude menée entre 2007 et 2009 dans un service spécialisé belge révèle deux travers français dans les lectures qui en sont faites par JIM puis par Actukiné : le rédacteur de JIM parle de "un kinésithérapeute expérimenté" alors que l'étude princeps en dénombre 4 (valeur de l'étude dénigrée par le JIM) ; le commentateur d'Actukiné appelle à l' accès direct du patient à son MKDE alors que les auteurs de l'article BMJ demandent quant à eux tout simplement des études plus puissantes afin d'établir des conclusions moins discutables ! Bref cet essai clinique randomisé (ECR) a des qualités intrinsèques indéniables, ce sont les interprétations et les traductions françaises qui sont plus critiquables. Vive la recherche en physiothérapie ! Que se soit pour expliquer ses choix thérapeutiques aux patients concernés ou aux organismes payeurs (CNAMTS, mutuelles et assurances) le MKDE français aura de toute façon besoin d'ECR puissants. "En France on n'a pas d'ECR mais on a des idées" [pour interpréter et distordre les ECR des voisins]. Renvoyons les commentateurs de JIM et d'Actukiné dos à dos en proposant : "Un essai clinique randomisé (ECR) mené récemment au sein d'un service spécialisé belge a été publié en Anglais dans un journal médical à fort impact international. Cet essai réfute l'utilisation préventive du DLM pour le lymphœdème du membre supérieur après onco-chirurgie d'un cancer du sein. Comparé aux recommandations aux patientes associées à la masso-kinésithérapie (hors drainage), le DLM, même pratiqué par des thérapeutes bien formés et expérimentés, n'aurait ni effet fort ni même moyen sur l'évolution clinique. Les auteurs demandent d'autres ECR pour discuter leurs résultats".
Merci à JLE d'avoir "levé le lièvre" et ouvert les colonnes d'Actukiné aux commentaires !

2.Posté par JL E le 12/09/2011 11:33 | Alerter
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La remarque sur la 1° intention était hors propos, effectivement. Mais le travers médical existe et le sous-titre du BMJ "Helping doctors make better decisions" peut être interprété à des degrés divers...

3.Posté par lesacs le 12/09/2011 17:03 | Alerter
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A priori, un essai randomisé mais qui pêche par un manque de sujets, donc des résultats discutables!Par contre, il aurait été intéressant bien que cela ne change en rien les statistiques, d'évaluer la qualité de vie dans chacun des groupes après la prise en charge.
Peut être que le patient a son mot à dire!

4.Posté par Jean-Louis ESTRADE le 12/09/2011 18:36 | Alerter
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Je ne crois pas que votre première remarque se justifie statistiquement : " We performed power calculations before the start of the study. If 10% of the patients in the intervention group and 30% of the patients in the control group developed arm lymphoedema during the first year after the surgery and we applied a power of 80% and α of 0.05, we would need a minimum of 146 patients. Taking into account the dropouts (10%), we had to include 160 patients. "

5.Posté par Sparboy le 21/09/2011 09:26 | Alerter
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Lisons bien l'article, il n'y est dit que la chose suivante: aucune preuve de l'influence du DLM à titre préventif sur la survenue d'un lymphoedème dans les suites d'une chirurgie mammaire avec curage ganglionnaire, ce que nous avons tous observés au cours de notre exercice professionnel.

6.Posté par Ouistiti le 08/10/2011 22:18 | Alerter
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Et alors ? Est ce si important ? En CLCC, je n'ai pas eu le souvenir que l'on pratiquait le DLM de manière préventive. Pas plus qu'on ne nous en parlait dans les cours de DLM en IFMK.
La réeducation en Cancer du Sein est suffisamment variée et y a suffisamment de choses à faire ( sur les patientes qui ne sont pas en soins palliatifs ) pour qu'on trouve notre compte, sans avoir à utiliser des techniques qui ne fonctionnent pas.

Quant au curage ganglionnaire, même s'il existe encore, depuis la technique du G.S. il a considérablement diminué, n'est ce pas pour cela aussi que les chiffres baissent ?
Parce qu'il y a moins de cas de CG donc moins de survenue de lymphoedemes ?

Et est ce qu'on peut vraiment dire que dans le cas même d'un lymphoedeme avéré le DLM est efficace ?
... Une kiné belge avec qui je discutais au Mondial de la Réeduc y a deux ans était bien septique.
Pour elle, le DLM a ses limites et ne peut être employé seul.

Que cette étude explique que le DLM ne peut être utilisé en prévention du lymphoedeme est une bonne chose. Ca évitera de faire des séances contraignante en temps pour les patientes, notamment à l'hopital ( enfin, si je peux me permettre : le DLM pourra toujours être pratiqué à titre de confort comme dans les cabinets d'esthéticienne : modelage lymphatique manuel si les patientes l'apprécient autant).
Et peut être de penser à comment prendre en charge le plus rapidement possible les patientes qui en développerait un. Et développer les thérapeutiques autour.

La prévention est une chose. Mais dans ce qui est des lymphoedemes il me semble que l'éducation de la patiente, et le coaching moral de celle ci est primordial. Bien plus que nos outils thérapeuthiques.
A savoir, ne pas porter de charge lourde, faire attention au risque septique, ne pas s'exposer au soleil... etc. Et l'encourager à la fois à se protéger d'un risque possible qui après s'avèrera contraignant puisqu'à récidive. Et à la fois, l'encourager à être ce qu'elle est : une femme féminine.

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