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Exercice professionnel

Le contrecoup du traitement conservateur en cas de rupture du LCA ?

Rédigé par Olivier Daudier le Lundi 3 Juin 2019



Lors d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA), les pratiques actuelles mènent les patients vers deux choix : le traitement chirurgical, ou bien le traitement conservateur. Ce choix s’effectue suivant les volontés de la personne, son traumatisme, et son contexte de vie.

En 2016, une revue cochrane soulignait l’absence de différence notable entre les jeunes recevant ou non un traitement chirurgical 5 ans après [1]. Cependant, les patients choisissant le traitement conservateur dans un premier temps, optaient largement pour une ligamentoplastie quelques années après le traumatisme, en raison de l’instabilité et de la gêne engendrée.

L’étude qui nous intéresse aujourd’hui traite des effets d’une ligamentoplastie tardive sur le compartiment et sur le ménisque médial. Publiée par Everhart et al dans les SAGE publications le 24 mai dernier [2], l’étude de cohorte porte sur 609 patients ayant bénéficié d’une ligamentoplastie à distances plus ou moins importantes du traumatisme.  Ce lien ayant déjà été objectivé pour une population pédiatrique.
Il y est expliqué que le cheminement habituel des soins chirurgicaux implique d’attendre que le patient ait récupéré une amplitude articulaire correcte et que l’articulation ait dégonflé pour procéder à l’opération. Cette méthode vise à limiter les raideurs pendant et suivant l’opération, et permet au patient de suivre un programme pré-opératoire minimisant la récupération.
En s’appuyant sur l’ « outerbridge classification for joint cartilage defects » (0 = normal ; 5 = os sous-chondral exposé) les chercheurs ont suivi l’évolution de la santé des ménisques de patients présentant des stades 0, 1 ou 2 suite au traumatisme initial. A l’issue de l’étude, les conclusions sont les suivantes : les patients et chirurgiens sont susceptibles de retarder l’opération pour une multitude de raisons, mais ils doivent être conscients que plus le temps passe, plus le risque de développer une lésion du compartiment interne est grand. 8 semaines de délai augmentent le risque de fissure méniscale (verticale longitudinale le plus souvent), et attendre 5 mois maximise le risque de lésion chondrale importante. Ce phénomène est majoré chez les personnes plus âgées.  Ces observations ne sont pas retrouvées dans le compartiment latéral.
Quelques limites à ces conclusions existent : les chercheurs n’étaient pas toujours à même de classifier les lésions chondrales initiales en raison des délais d’obtention d’IRM, qui, par ailleurs, a tendance à minimiser la taille des lésions en comparaison avec l’arthroscopie. De même, le mécanisme lésionnel initial n’était pas systématiquement renseigné.
Ces éléments viennent nuancer l’intérêt du recours au traitement conservateur par des preuves de niveau 3…


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[1] Monk, A. P., Davies, L. J., Hopewell, S., Harris, K., Beard, D. J., & Price, A. J. (2016). Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd011166.pub2 
[2] Everhart, J. S., Kirven, J. C., Abouljoud, M. M., DiBartola, A. C., Kaeding, C. C., & Flanigan, D. C. (2019). Effect of Delayed Primary Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Medial Compartment Cartilage and Meniscal Health. The American Journal of Sports Medicine, 036354651984969. doi:10.1177/0363546519849695 

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