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Exercice professionnel

Le rapport charges et produits de la CNAMTS 2017

Rédigé par le Vendredi 2 Septembre 2016



Les propositions de l’Assurance Maladie pour améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses en 2017  sont parues. Voilà quelques morceaux choisis concernant la kinésithérapie. N'hésitez pas à consulter le lien vers le rapport en fin de la note : mes coupés-collés ne sont pas forcément les vôtres.

Lombalgie :

- Un groupe de travail a été mise en place à la Cnamts associant la Société française de rhumatologie, la Société française de médecine physique et de réadaptation, le Collège de la médecine générale et la société française de médecine du travail ainsi que des représentants des masseurs-kinésithérapeutes.

- Pour les patients ayant eu un un arrêt long (plus de six mois), (...) 37 % des patients ont eu recours à des soins de kinésithérapie durant les quatre premières semaines ; (...) il est délicat de statuer sur le caractère excessif de ce recours, dans la mesure où la lombalgie peut avoir débuté avant le début de l’arrêt.

- Les soins de masso-kinésithérapie sont présents mais sont sans doute réalisés trop précocement au stade de la lombalgie aigüe ;


L'épaule :

- Il existe des référentiels médicaux qui permettent d’encadrer la prise en charge de ces lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs. Ils proposent en première intention une approche médicale (traitements oraux ou infiltrations ou masso-kinésithérapie); le traitement chirurgical n’est pas systématique, puisqu’une proportion non négligeable de cas (40 à 80 % en cas de ruptures) est susceptible de s’améliorer de façon acceptable par un traitement conservateur instauré de façon précoce.

- La quasi-totalité des patients (94 %) ont recours à des soins de kinésithérapie postopératoires, pour un nombre moyen de 48 actes. Pour près de la moitié des patients, ces soins se sont prolongés au- delà des six mois suivant l’intervention (...) Les patients concernés totalisent ainsi en moyenne 66 actes de masso-kinésithérapie.


BPCO :

Le plan BPCO 2005-2010 (...) prévoyait de prévenir la BPCO dans la population générale (Axe 3), notamment en formant les médecins généralistes à l’utilisation des outils de mesure du souffle et à la prise en charge des anomalies du souffle détectées et, en diffusant des appareils de mesures (mini spiromètres) aux professionnels concernés,
(...)
D’autres pays ont d’ailleurs des démarches comparables : ainsi en Angleterre, les recommandations du NICE préconisent la détection de la BPCO par spirométrie chez les sujets fumeurs et/ou ex-fumeurs, âgés de plus de 35 ans, présentant un des symptômes suivants : toux chronique, expectoration, dyspnée à l’effort, bronchites à répétition. Ce dépistage peut être réalisé par de nombreux professionnels de santé accompagnés : médecins généralistes, masso-kinésithérapeutes et infirmières spécialisées en pneumologie.


EHPAD

(...) le recours aux masseurs kinésithérapeutes augmente fortement.

Le recours au masseur kinésithérapeute libéral est analysable pour les établissements à tarif partiel. Il a augmenté très fortement, de 43 % des patients avant l’admission à 64 % après celle-ci.

Si les maladies ayant causé l’admission en EHPAD peuvent en partie justifier ce recours, on relève cependant un nombre moyen d’actes annuels chez ceux qui ont eu recours aux soins de kinésithérapie qui tend à augmenter très fortement, en doublant presque de 47 à 84 actes par personne (pour les patients toujours vivant à 12 mois).

L’EHPAD fournit donc là une offre de soins fréquente, dont le niveau semble très élevé, y compris en tenant compte d’une augmentation de besoins engendrés par l’état de santé des personnes hébergées.


La réhabilitation (sic) améliorée après chirurgie :

Proposition 17 – Mettre en place une expérimentation de rémunération forfaitaire tenant compte de la performance pour la réhabilitation améliorée après chirurgie en orthopédie (chirurgie du genou et de la hanche)

Cette expérimentation se ferait avec des établissements volontaires, dont une partie ne pratique aujourd’hui pas la RAAC. Elle et aurait pour objectif d’évaluer la faisabilité et l’impact de ce mode de rémunération et de déterminer les conditions d’une éventuelle généralisation.

Le périmètre du forfait au parcours peut être plus ou moins étendu, plusieurs options pouvant être testées.
Le question se pose notamment de l’inclusion de la rééducation, qui peut faire intervenir des acteurs différents de ceux réalisant l’intervention chirurgicale (établissements de SSR ou masseurs- kinésithérapeutes de ville). Il est possible cependant d’envisager des contractualisations entre ces acteurs.


La régulation démographique des masseurs-kinésithérapeutes libéraux :

Les dépenses d’assurance maladie pour des soins de masso-kinésithérapeutes réalisés en ville se sont élevées en 2014 à 3,5 milliards d’euros, soit 4,5% des dépenses totales. Plus de 9 millions de personnes (régime général) ont bénéficié d’un soin, soit 15% de la population, avec en moyenne 23 actes par personne traitée ; le taux de recours augmente naturellement avec l’âge : 27% chez les 65 ans et plus, 35% chez les 80 ans et plus.

Au cours des cinq dernières années, la croissance de ces dépenses a été relativement élevée, de l’ordre de 4 % par an en moyenne. En dix ans, ce sont 1,8 milliard d’€ de dépenses supplémentaires qui ont été consacrés à ces soins.

Cette croissance des dépenses est soutenue par une augmentation importante des effectifs de professionnels libéraux qui ont augmenté de près de moitié entre 2003 (43 000 professionnels) et 2015 (61 600)

Il est certain que l’évolution démographique (augmentation et vieillissement de la population) induit une augmentation des besoins de soins de masso-kinésithérapie. Néanmoins elle n’explique qu’un tiers de la croissance du volume des actes entre 2010 et 2015 : en d’autres termes, à âge identique, on recourt plus souvent aux actes de masseur-kinésithérapeute en 2015 qu’en 2010, et c’est ce qui explique la majorité de la croissance.

Cette augmentation du recours correspond-elle à une évolution des besoins de la population ? Il est difficile de répondre à cette question, notamment parce que l’absence de nomenclature sur les actes de masseurs-kinésithérapeutes ne permet pas d’analyser en détail l’évolution de la structure de la consommation. Aujourd’hui en effet l’essentiel des actes se répartit sur quelques lettres-clés (AMC, AMK et AMS) et une trentaine de cotations, qui ne reflètent pas la diversité des actes et des prises en charge.

Quantitativement, cette notion de « besoin » est difficile à objectiver, comme en témoigne l’extrême disparité de répartition de masseurs-kinésithérapeutes sur le territoire.
En effet, la densité de professionnels varie du simple au quadruple d’un département à l’autre, avec 39 masseurs- kinésithérapeutes pour 100 000 habitants en Seine-Saint-Denis à 170 dans le département des Hautes-Alpes. Au total, près d’un tiers des départements (souvent au nord de la France) a une densité inférieure de plus de 30 % à la moyenne nationale (81 pour 100 000 habitants) alors que le pourtour méditerranéen et les départements alpins sont relativement bien dotés.

Ainsi, au lieu de corriger les inégalités territoriales en matière d’accès aux soins, la forte croissance des effectifs au cours des dix dernières années – bien que bénéficiant à l’ensemble des départements – a eu plutôt tendance à accroître ces disparités : le ratio interquartile des densités départementales, qui était de 1,6 en 2015 est aujourd’hui de 1,7. C’est pourquoi on peut s’interroger sur l’adéquation aux besoins de la population.

Par ailleurs, ces disparités de densité induisent de forte différence en termes d’activité des masseurs- kinésithérapeutes en fonction de leur département d’exercice.
Dans les départements où la densité de masseurs-kinésithérapeutes libéraux est élevée :

Les professionnels ont moins de patients en moyenne (dans les 10 départements où la densité est la plus élevée le nombre de patients par masseur-kinésithérapeute est inférieur de près de 20 % à la moyenne nationale) ;
En revanche le nombre d’actes par patients est sensiblement plus élevé : ainsi dans le Var les patients des masseurs-kinésithérapeutes reçoivent en moyenne 30 actes par an, soit le double de ce que l’on observe dans la Sarthe où la densité est trois fois moins élevée; tout se passe comme si dans les départements où la densité de professionnels est particulièrement élevée, l’allongement des durées de rééducation permettait de compenser une patientèle plus faible;

Nonobstant cette compensation, les honoraires moyens par professionnels dans les départements où la concurrence est forte restent moins élevés par rapport à la moyenne nationale (4 % de moins dans les 10 départements où la densité est la plus forte). Ainsi, outre l’inadéquation aux besoins de la population, la répartition inégale des professionnels induit dans les zones où ils sont très nombreux une situation concurrentielle qui n’est pas sans conséquence sur leurs conditions d’exercice, leurs revenus et bien-sûr les dépenses prises en charge.


Proposition 23 – Mettre en place la régulation démographique des masseurs kinésithérapeutes libéraux

L’évolution de la démographie des masseurs kinésithérapeutes montre qu’il est essentiel de mettre en place un dispositif de régulation démographique. Face à un afflux de professionnels qui ne peut plus être régulé au travers des capacités de formation nationales, cette voie négociée permet d’éviter une concurrence excessive préjudiciable aux intérêts des professionnels eux-mêmes, en même temps qu’elle rééquilibre la réponse aux besoins de la population. L’expérience des accords avec d’autres professionnels montre que dans la durée, ce rééquilibrage peut se faire progressivement, et qu’en l’absence de tels accords l’inégalité de la distribution géographique a tendance à s’accroître spontanément.

Proposition 24 – Mettre en œuvre une nomenclature plus fine et plus traçante des actes de masso- kinésithérapie pour permettre une meilleure compréhension des activités

L’amélioration qualitative de la connaissance de l’activité de masso-kinésithérapie de ville, des besoins de soins auxquels elle répond, des pathologies et situations cliniques des patients soignés, est aujourd’hui une nécessité. Cette démarche s’est développée dans beaucoup d’autres secteurs. Dans un contexte de ressources rares et de forte contrainte financière, elle permet des approches médicalisées sans lesquelles il ne peut y avoir de régulation intelligente de la dépense.

La mise en place d’une nomenclature permettant de caractériser plus précisément les soins prodigués est donc un objectif à poursuivre.


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