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Evidence Based Practice

Observation d'une dyskinésie scapulaire

Rédigé par le Mardi 5 Juin 2018

Note originellement publiée le 8/8/17



Les exercices de stabilisation scapulaires ont été au centre de nombreux programmes de formations au cours de la dernière décennie. Qu'il s'agisse de la stabilisation du rachis ou des scapula, les cliniciens et les formateurs ont approuvé ces programmes, en grande partie basés sur de la théorie conceptuelle et des expériences cliniques anecdotiques.

La notion selon laquelle une scapula instable serait liée à une dysfonction de l'épaule et à une pathologie est bien acceptée, mais est-elle exacte?

Le but de cet article est de mettre en perspective et de critiquer le concept de stabilisation scapulaire à l’aide de constructions biomécaniques et de notions sur le contrôle moteur.

Ses objectifs sont d'examiner de manière critique les croyances actuelles sur la stabilisation des omoplates, de discuter des définitions de cette stabilisation dans le contexte de la région scapulo-thoracique et d'évaluer les preuves-clés la concernant.

Plusieurs nouvelles approches, qui peuvent affecter la compréhension du mouvement scapulaire normal et atypique, sont explorées.

Une analogie historique est présentée et des recherches et des orientations cliniques futures sont suggérées.
Les objectifs sont de conduire les lecteurs aux concepts essentiels impliqués dans la stabilisation des scapulaires, à accroître le processus de réflexion critique dans la pratique de la réadaptation et à proposer des sujets à explorer dans les recherches futures.

Ce qui est avancé dans l’article (vous trouverez les références bibliographiques dans le texte) :

- Dans les années 1940, Inman et al proposent l'idée du ratio 2/1, dans laquelle, pour chaque 2 degrés d'élévation humérale, il y a 1 degré de sonnette latérale de la scapula. Des études plus récentes ont montré que le rythme scapulohuméral varie de 1/1 à 6/1, en fonction du type de mesure, du plan d'élévation du bras, de la présence d’une charge externe.

- Une dyskinésie observée en clinique n’est pas supposée indiquer une omoplate instable car le mouvement anormal observé peut simplement représenter une variabilité cinématique normale (il existe plusieurs patterns de marche, propres à chaque individu, sans qu’il soit nécessaire que nous marchions tous d’un même pas).

- Une autre croyance trompeuse est que l'équilibre des forces musculaires permette la stabilité ou un équilibre scapulaire dynamique : pour que la stabilité dynamique soit atteinte, les muscles synergiques ne doivent pas être équilibrés en termes d'activation ou de force générée.

- La stabilité est liée au contexte, selon la tâche à accomplir. Aucun muscle unique ne joue un rôle dominant dans un processus constamment adapté à la tâche.

- Les cliniciens ont tendance à utiliser la dyskinésie comme test d'indice pour la stabilité et à initier des exercices de stabilisation scapulaire en sa présence. Il est important de noter que ce lien entre mouvement et instabilité n'a pas été établie, de nombreuses personnes présentant une dyskinésie scapulaire ayant une utilisation fonctionnelle normale de leur membre supérieur.

- Certes, l'argument selon lequel il n'y a pas de lien entre la dyskinésie et l'instabilité est problématique car il n'existe aucun moyen établi de mesurer la stabilité scapulaire. Sans méthode de quantification de la stabilité, la capacité de tester une relation avec la dyskinésie n'est pas possible actuellement. Ceci dit, l'absence d'un test de stabilité approprié soutient l'argument selon lequel le terme «stabilité scapulaire» ne doit pas être employé à toutes les sauces.

- Il peut être plus précis de conceptualiser la fonction scapulo-thoracique en tant que système de transfert d'énergie plutôt qu'être une base structurelle anatomique de support. Dans ce concept, le rôle de l'omoplate n'est pas tant de fournir une base stable mais de maximiser les degrés généraux de liberté nécessaires pour placer la main dans l'espace et pour absorber et transférer de l'énergie vers et depuis l'extrémité supérieure.

- Il a été suggéré que la stabilité dans le sens d'une résistance rapide aux perturbations peut souvent ne pas être nécessaire pour contrôler avec succès les forces, l'énergie et les mouvements. A contrario de cela, il a été proposé que la variabilité du mouvement puisse créer une résilience, ce qui est plus souhaitable que la stabilité pour le contrôle du mouvement. De même, la «robustesse» peut être un terme plus approprié que la «stabilité» car elle décrit la tolérance face à une tâche incertaine, ce qui permet de générer des degrés de variabilité.

- La notion de dyskinésie scapulaire comme indicateur de l'instabilité et liée à une pathologie n'est pas étayée par les récentes revues indépendantes de la littérature.

- Des altérations cinématiques de la scapula chez les personnes souffrant de scapulalgie se retrouvent mais leur type et leur prévalence sont incohérents.

- Les évaluations ne sont pas en faveur de liens cohérents entre dyskinésie et pathologie. Il est plutôt suggéré que la dyskinésie puisse se développer en réponse à la douleur plutôt que de la provoquer. De toute façon, les mesures ou les définitions de la stabilité actuellement utilisées ne sont pas suffisamment sensibles.

- Une dyskinésie s’observe chez des sujets sains comme des sujets symptomatiques. Des pourcentages égaux de sujets dans les 2 groupes ont montré une dyskinésie visible.

- Le contrôle neuromusculaire est synergique, ce qui signifie que les éléments de contrôle tels que les forces musculaires varient considérablement en réponse à l'information perceptuelle. Les erreurs de génération de force dans un muscle sont automatiquement compensées par d'autres éléments musculaires pour effectuer une tâche particulière. Ces compensations se font à la volée et non dans un contexte permettant un acte volontaire et pensé.
En ça, la variabilité du mouvement de l'omoplate devient une stratégie nécessaire et avantageuse pour le mouvement.

- Par conséquent, il est possible qu'une orientation scapulaire particulière soit associée à de multiples façons d'atteindre un état donné et correspond à de multiples variations de  la cinétique musculaire. Les mouvements peuvent avoir différentes trajectoires, vitesses et profils d'activation musculaire pour obtenir le même résultat final.

- Au total, il y a peu de preuves pour suggérer que l’entraînement à un contrôle moteur optimal de l'omoplate puisse affecter fonctionnellement l'activation musculaire.

- L'apprentissage du contrôle conscient de la position de la scapula et l'utilisation de biofeedback visuel peuvent être de bonnes méthodes pour modifier immédiatement l'activation ou le mouvement scapulo-thoracique, mais leur signification clinique à long terme et la transférabilité aux tâches fonctionnelles quotidiennes restent inconnues. Et on bute encore sur la fiabilité équivoque de la mesure de la dyskinésie scapulaire, comme sur le fait que la dyskinésie scapulaire soit un prédicteur médiocre de la scapulalgie.

- À l’inverse de l’apprentissage du «bon mouvement», baser une rééducation sur un ensemble de mouvements, à différents niveaux de résistance et/ou de vitesse peut être considérée comme sollicitant la robustesse du système pour effectuer des tâches. L'ajout de perturbations à l'une de ces activités entraînera également le système pour répondre adéquatement aux forces extérieures (amélioration de la stabilité). Les approches qui incorporent une formation pliométrique peuvent faciliter les adaptations de la rigidité via le réflexe élastique.

- Il est possible de développer des évaluations de stabilité qui ne sont pas uniquement définies cinématiquement (dyskinésie) mais qui sont définies par la performance. Par exemple, de nouvelles évaluations pourraient être conçues pour exiger le maintien du bras dans une position fonctionnelle et tester la capacité du bras à rétablir la position (avec les indicateurs de points de départ et d’arrivée) après des perturbations imprévues.

- En conclusion, cette mise au point suggère que le paradigme actuel de la stabilisation scapulaire clinique est ambigu, fluctuant,  et est soutenu de façon limitée par les preuves actuelles.

Les notions sur l’existence d’une orientation idéale de l'omoplate ou d’un renforcement musculaire isolé efficace pour les personnes atteintes de dyskinésie ne sont pas actuellement supportées.

Référence bibliographique :

McQuade KJ, Borstad J, de Oliveira AS. Critical and theoretical perspective on scapular stabilization: what does it really mean, and are we on the right track? Phys Ther. 2016;96:1162–1169

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1.Posté par Jacky OTERO le 08/08/2017 07:10 | Alerter
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Voilà une clarification du sujet qui était utile.

Toujours la même erreur = penser qu'observer une anomalie implique que la réduire améliorera la situation.

Sauf que souvent il n'y a pas de problème... Même s'il y a une anomalie. Et que régler l'anomalie ne règle pas toujours le problème.

Merci pour cette information

2.Posté par MATTHIEU LOUBIERE le 08/08/2017 08:24 | Alerter
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Merci beaucoup pour ce long résumé.

3.Posté par Alexis le 10/08/2017 09:25 | Alerter
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Et hop, j'imprime et je laisse dans mon petit dossier d'articles au cab !

4.Posté par CHRISTOPHE CADOT-BURILLET le 24/08/2017 07:35 | Alerter
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je ne sais pour ma part s'il ne faut pas plutôt que d'anomalie parler d'anormalité, ce qui sous ma plume ne veut en aucune sorte évoquer le début d'un problème. Il est pour le thérapeute souvent bien confortable de tenter de remédier à une anormalité, cible toute trouvée dans l'étiologie de la pathologie, mais n'est ce pas par dilettante intellectuelle.

5.Posté par Vincent le 05/06/2018 02:06 | Alerter
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Note très intéressante, la dyskinésie n'est pas une pathologie.
Mais empiriquement, il peut être intéressant de noter si en modifiant la cinétique scapulaire (induire un abaissement ou une retropulsion..) il y a modification des symptômes.
Et donc peut être intéressant a cibler dans la rééducation.

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