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Enseignement

Quel paradigme pour la thérapie manuelle ?

Rédigé par thomas rulleau le Mercredi 7 Avril 2010

une réflexion sur le paradigme biomécanique de la thérapie manuelle et une proposition d'un paradigme neurophysioloque



Le paradigme mécanique explique-t-il complètement et convenablement les résultats pérennes de la thérapie manuelle?
Quelques éléments conceptuels de réponses par un confrère physiothérapeute canadien Frédéric Wellens

Frédéric Wellens est diplômé de la partie A en thérapie manuelle

Article reçu le 05/04/2010. Accepté avec révisions mineures de forme le 07/04/2010

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120.Posté par thomas rulleau le 25/04/2010 15:06 | Alerter
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ptitom
le choix d'un paradigme et la validation par un protocole thérapeutique ne sont pas à opposer.
le fait d'évoluer vers un paradigme en accord avec les données des neuro-sciences actuelles est une façon d'améliorer la qualité de la prise en charge thérapeutique (ne pas passer du temps sur des techniques erronées ou inutiles), du geste lui même (ex avec la manip et la mob avec des effets quasi-identiques et une dangerosité de l'un vs l'autre).

ce n'est pas parce que "ça marche" que je dois me contenter de celà, au contraire affiner le modèle permet d'affiner la thérapeutique au vue des connaissances actuelles de la (neuro-)science.

119.Posté par JL E le 25/04/2010 14:59 | Alerter
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Je vous propose de continuer votre discussion passionnée dans la rubrique forum du site ? S'il y a bien un sujet qui semble adapté à ce type de média, c'est bien celui-ci !
Par contre, je reviens à la charge auprès de Frédéric : il doit pouvoir, en moins de mots qu'il n'en a écrit dans ses commentaires, informer schématiquement le lecteur sur ses conclusions...Tu ne veux pas nous faire parvenir un petit paragraphe de 15 lignes, pour inviter le nouveau lecteur à participer à votre débat ?

118.Posté par Kamil F. le 25/04/2010 12:55 | Alerter
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Oui moi aussi je suis lucide: nous ne sommes pas des guérisseurs!
Nous ne faisons qu'accompagner des processus naturels de rétablissement, et de savoir reconnaitre des pathologies graves, ou des facteurs aggravants, ça aussi.
Personnellement aussi je veux pouvoir amener le patient vers l'indépendance dans la gestion de ses problèmes. Souvent quelques conseils et autres explications peuvent avoir plus d'effet que des semaines de traitement symptomatique. Nos patients peuvent bénéficier des résultats de méta-analyses, mais ces études ne seront jamais représentatives de l'individu en face de nous, et c'est là que je pense avoir le plus de boulot: le coté psycho-social et ses interactions avec l'aspect neuro-physio-mécano-biologico-trucmuche, bref, le reste.

117.Posté par ronan paul le 25/04/2010 12:44 | Alerter
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Tous ces commentaires sur nos pratiques montrent bien que notre profession n'est pas arrivée à une maturité scientifique nécéssaire.
Tant que chacun voudra expliquer pourquoi sa conception est la bonne, que ce soit selon un modèle bioméca, que ce soit un modèle neuro-physio, que ce soit un modèle psycho-social... plutôt que de réaliser des études cliniques nous n'avancerons pas.

"la véréfication clinique des effets positifs d'un traitement devrait suffire mais l'esprit humain ne s'en contente pas, lui qui ne cesse d'explorer le pourquoi et le comment" : E VIEL

Faisons-nous mieux qu'un placebo(Aulas, Lemoine...), mieux que l'évolution spontannée de la maladie (effet Knock inversé)...
Pouvons-nous soulager tous nos patients sans être tentés d'aller chercher des techniques pseudo-scientifiques (lire Brissonnet)...

Mais tout celà est potentiellement dangereux non !

116.Posté par Kamil F. le 25/04/2010 09:38 | Alerter
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Je crois qu'on s'est mal compris, je parlais d'E. Lederman, suite à la question posée par Thomas.
Il est pour moi important de savoir faire la différence entre une argumentation honnête et donc sans trucs du tyoe "la vérité est ailleurs", et d'un autre coté celle qui comme la votre, renforce l'idée déjà présente de l'insuffisance d'un point de vue limité et donc dépassé.

Ce qui me fait revenir à votre article et votre dernier commentaire.

J'abonde entièrement dans votre sens, je pense que si hélas vous n'avez ou ne voulez pas encore proposer des alternatives concrètes, il serait bien de voir ce que d'autres ont déjà proposé. Votre article je le rappèle est complètement justifié, il me semble d'un autre coté ne pas tenir compte des degrés divers de rémission du modèle BM selon les pays, les groupes professionnels, voire les écoles.

Pour conclure, étant moi-même farouchement opposé à toute sorte de phagocytage de nos professions par des pratiques ésotériques à visée d'expansion commerciale, je tiens à ne pas encourager ces dernières, qui avancent masquées sous un argumentaire critique. Partageant mes opinions sur ce sujet, vous m'avez donc rassuré sur ce point. J'espère que d'autres aussi comprennent et reconnaissent la manière d'agir des charlatans.

115.Posté par thomas rulleau le 25/04/2010 08:54 | Alerter
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ptitom
"D'ailleurs mon article ne propose pas de changer sa boite à outil, mais plutôt de reconceptualiser l'interprétation des résultats obtenus de même que les prémisses de bases de la thérapie manuelle. Je crois qu'une révision de la boite à outils s'imposera donc d'elle même."

c'était le sens de mon interrogation, vers quoi/où vois-tu l'évolution des ces techniques?

114.Posté par Frédéric Wellens le 25/04/2010 03:49 | Alerter
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Kamil,

Je suis d'accord avec toi sur le fait que critiquer le modèle établi et proposer autre chose de non-démontré à la place est risqué. C'est à dire qu'il se peut bel et bien que la «méthode» de remplacement soi non-efficace voire carrément ésotérique. Il faut cependant faire attention à ne pas assujettir chaque critique à l'obligation d'amener une alternative. Il se peut très bien que je trouve le modèle établi plus ou moins valide sans pour autant avoir une solution de rechange. Rien ne m'oblige à amener une alternative viable pour décrier un état de fait, soit que le modèle traditionnel biomécanique de la thérapie manuelle est erroné.

Il est certes souhaitable qu'un modèle alternatif plus efficace soit trouvé et proposé. Mais nul critique ne doit être soumis à l'obligation de présenter un tel modèle de rechange.

En fait, ce que je dis dans mon article est simplement que les effets positifs sur la douleur observés suite à l'utilisation d'une logique biomécanique pour employer la thérapie manuelle sont fort probablement dus à un effet neurophysiologique plutöt que mécanique. Conséquemment il est parfaitement possible pour quelqu'un de continuer d'utiliser le modèle biomec. et d'avoir des résultats. Néanmoins, des résultats comparables peuvent être atteints plus simplement en misant sur l'effet neurophysiologique avec le même genre de techniques. Ou alors, des techniques potentiellement différentes et complètement nouvelles, qui planchent sur la maximisation de l'effet neurophysiologique en enlevant les potentiels effets négatifs ou sous-optimaux du modèle biomécanique.

Il est fort possible que de telles approches basée sur la science plutôt que sur des évidences de résultats se révèlent d'une efficacité comparable tout au plus que celle obtenue par le biais du modèle biomec. N'empêche que le raisonnement de certaines de ces approches risque d'être plus congruent avec les connaissances actuelles en neuroscience.

La thérapie manuelle a une efficacité démontrée qui est tout au plus moyenne. Il n'y a pas de quoi sauter au plafond et se pavaner en ce qui a trait au succès de la thérapie manuelle. Je trouve simplement qu'un modèle neurophysiologique ( à développer) est plus plausible que le modèle biaisé sur la biomécanique qui a de nombreux défauts. Des défauts qui sont rapportés fréquemment dans la littérature et dont plusieurs cherchent à minimiser la portée.

Je ne serais pas du tout gêné de critiquer le modèle sans apporter d'alternative clinique. D'ailleurs mon article ne propose pas de changer sa boite à outil, mais plutôt de reconceptualiser l'interprétation des résultats obtenus de même que les prémisses de bases de la thérapie manuelle. Je crois qu'une révision de la boite à outils s'imposera donc d'elle même. C'est difficile actuellement de proposer des outils alternatifs validés puisque la plupart des effort sont mis à raffiner les outils présents, basés sur le modèle biomécanique.

Il faut tout de même aussi considérer, en toute humilité, l'hypothèse que la thérapie manuelle a un potentiel limité d'action sur la douleur et ce, peu importe le paradigme qui dicte son application.

Voilà, je crois que ma pensée est bien clarifiée

113.Posté par Kamil F. le 24/04/2010 23:35 | Alerter
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Je suis peut-erte trop categorique dans mes opinions au sujet des trucs bizarres, mais ca, qu'en pensez-vous, vous-meme?

E Lederman 2000 Harmonic technique: supporting joint repair. OMT News 2000/3:4-6 (Belgium)

Harmonic Technique is a group of manual techniques whereby the practitioner induces continuous rhythmic movement in different areas of the patient's body. This tends to create pendular movements within the natural resonant frequency of the body. Different areas of the body have different patterns and frequencies of oscillation. Harmonic Technique have been developed and researched at the British School of Osteopathy and described extensively by Lederman (1999). The clinical rational for using such techniques has become more evident over the last three decades due to extensive studies that have demonstrated the importance of passive motion for joint repair. This article will examine this relationship between passive motion and its possible therapeutic value.


112.Posté par Kamil F. le 24/04/2010 22:59 | Alerter
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J'ai feuilleté ce livre il y a longtemps mais ne l'ai pas acheté, et pourtant j'en achète environ une dizaine par an. Je viens de faire une petite recherche sur l'auteur et le nom me revient: c'est le même dont les articles et les liens sur somasimple me déplaisent (site que j'aime bien, pourtant). J'ai eu une bonne intuition, visiblement.

Aujourd'hui j'ai reçu un magazine médical publiant les résultats d'une enquête dont un point ne m'a pas surpris: 34% des kines admettent utiliser des méthodes alternatives, plus ou moins souvent et en lieu ou en addition de traitements normaux.

Le discours que je retrouve chez tous les praticiens de trucs alternatifs est le même que chez l'auteur de ce livre, dans ses articles: "la pratique officielle a tout faux, elle passe a cote des vrais trucs"

Juste critiquer, c'est pas très constructif.

Mieux vaut, selon moi, proposer quelque chose de vraiment nouveau, le tester, le démontrer.






111.Posté par Frédéric Wellens le 24/04/2010 21:26 | Alerter
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Moi, j'aime bien le livre pour toute la théorie et les références. Je ne suis pas sur de certaines suggestions qu'il fait a/n de la pratique par contre. Je n'ai pas d'exemple concret, je l'ai lu il y a un moment déjà.

110.Posté par thomas rulleau le 24/04/2010 21:10 | Alerter
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ptitom
mais encore?

109.Posté par Kamil F. le 24/04/2010 20:34 | Alerter
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Oui et j'aime pas du tout.

108.Posté par thomas rulleau le 24/04/2010 20:29 | Alerter
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ptitom
THE SCIENCE AND PRACTICE OF MANUAL THERAPY
Book
By: E. Lederman DO PhD
Publisher: Churchill Livingstone
http://www.cpdo.net/shop/bs1.html


petite question pour Kamil: tu connais?

107.Posté par thomas rulleau le 24/04/2010 18:36 | Alerter
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http://www.youtube.com/user/noigroup99#p/a/u/2/iijcojxJyhc
David Butler discusses therapeutic neuroscience education at an Explain Pain course

106.Posté par Kamil F. le 23/04/2010 15:42 | Alerter
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@ Thomas Rulleau: évaluer avant et après, c'est fait dans l'optique globale de la résolution d'un problème (la raison pour laquelle le client consulte, et pas juste une limitation articulaire)

N'est-ce-pas?

Ensuite reste l'éternelle question, la plus intéressante à mes yeux:

- Qu'est-ce qui fait que cela marche, ou pas?

Les études scientifiques, de la recherche fondamentale jusqu'aux méta-analyses, procurent des éléments de réponse, mais ce n'est qu'en développant un raisonnement clinique de qualité que l'on peut réellement articuler les données entre elles.

Pareil pour les patients: nos patients ne se résument pas à des structures anatomiques, ni à des problèmes. Il y a toute une richesse qui y contribue.

Alors que faut-il changer? Rien. Mais prendre le temps de souvent remplir des formulaires d'auto-évaluation clinique, pour améliorer son raisonnement. Se constituer des sources de renseignements fiables et mises à jour. Mais cela je pense que tout bon kiné (manuel) le fait déjà.

S'il y a quelque chose d'utile encore à rajouter: c'est l'importance à mes yeux de travailler aussi sur soi-même: pourquoi fais-je ceci pou cela: quel est mon but avec tel patient? Un peu de psychologie permet aussi de se rendre compte des autres raisons derrière les choix de suivis que l'on fait (préjugés, habitudes, degrés de motivations, pessimisme/optimisme, etc)



105.Posté par Frédéric Wellens le 23/04/2010 13:26 | Alerter
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Je dois admettre que Bernard a la réponse qui me semble la plus défendable scientifiquement. C'est d'ailleurs ce que propose mon article.

104.Posté par bernard delalande le 23/04/2010 13:24 | Alerter
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somasimple
"la question est donc où est l'action du thérapeute manuel? "
La seule réponse valide, en vertu des connaissances actuelles, situe une action indirecte par l'intermédiaire du SN du patient.

103.Posté par Frédéric Wellens le 23/04/2010 13:23 | Alerter
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«la question est donc où est l'action du thérapeute manuel?
comment bilante-t-il? traite-t-il? et réévalue-t-il? au vue de ces nouveaux paramètres?
en clair si le paradigme neuro-physio et le modèle bio-psychosocial s'additionnent comment je fait en pratique lundi au cabinet? qu'est-ce que cela change dans la pratique? ;-)»

Oui, exactement. La réponse est bien plus complexe qu'elle n'en a l'air à première vue.

Quant au problème de la souplesse, je crois certes que la souplesse est affectée lors de problème du rachis mais est-ce une cause ou une conséquence. Je penche plus pour la seconde hypothèse. Donc, effectivement l'examen biomécanique manuel pert de son sens. N'empêche que même si c'est une conséquence et que l'examen manuel est plutôt peu valide et fidèle il permet tout de même de cerner une zone où se trouve la majorité de la réponse motrice à la douleur. Cela peut donner un point d'entrer pour initier un traitement en douceur et zoner un dermatome par lequel on veut chercher à amener de l'info positive dans le système nerveux. Je ne crois pas qu'il faille absolument objectiver de perte de mobilité intervertébrale et en suivre l'évolution par contre. Je crois même que de ne pas l'évaluer du tout peut ne pas être un frein pour l'efficacité d'une approche de traitement.

102.Posté par JLE le 23/04/2010 13:15 | Alerter
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Tout le problème est de savoir si l'assouplissement rachidien, segmentaire ou global, permet l'indolence. McGill pense que non et apporte en plus de l'eau au moulin des nihilistes de la TM : le mouvement du corps vertébral serait dissocié du mouvement palpable des épineuses du fait de la relative souplesse d'une vertèbre.
Dans l'hypothèse où assouplir serait thérapeutique, il reste à trouver l'outil clinique permettant de déterminer précisément la limitation. Ce ne peut pas être la palpation qui a fait la preuve de sa non fiabilité. Peut être consulter le post consacré à l'IPhone et ses applications : les inclinomètres et boussoles de précision sont quasiment gratuits pour les possesseurs de ce téléphone. Il reste à définir la fiabilité, le protocole et l'utilité chez les rachialgiques, mais ils peuvent être utilisés en début et fin de séance.

101.Posté par thomas rulleau le 23/04/2010 10:21 | Alerter
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"Dans ma formation, on m'a enseigné entre autre d'évaluer disons la mobilité accessoire et physiologique intervertébrale lombaire puis d'intervenir sur les segments limités. Puis, après l'intervention, de ré-évaluer les niveaux qui étaient raides pour voir s'ils le sont maintenant moins. Devrai-je ou pas continuer de vouloir évaluer et ré-évaluer cela? Cela a t'il un lien avec les symptômes du patient et est-ce pertinent de s'y fier ? La réponse n'est pas un oui ou non pure, mais certainement que je penche vers le non. "

la question est donc où est l'action du thérapeute manuel?
comment bilante-t-il? traite-t-il? et réévalue-t-il? au vue de ces nouveaux paramètres?
en clair si le paradigme neuro-physio et le modèle bio-psychosocial s'additionnent comment je fait en pratique lundi au cabinet? qu'est-ce que cela change dans la pratique? ;-)

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