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Quizz en lymphologie

Rédigé par JL E le Vendredi 18 Mars 2011



Quizz en lymphologie
Cette patiente vient en rééducation à la suite d’un cancer du sein opéré, avec curetage ganglionnaire. Comme à l'accoutumée, un œdème sous-axillaire sous forme d’une poche liquidienne circonscrite s’est formé sous l’effet de la pesanteur. Il s'est vite résorbé, mais un cordon lymphatique (?) est apparu qui gêne la patiente dans ses mouvements d’élévation du bras.
La traction cutanée majore l’apparition de ce cordon, de consistance quasi-similaire à un tendon. Habituellement, cette néo-formation s’estompe au fur et à mesure des séances. Là non.

Est-ce parce que je n’ai pas vidé préalablement la citerne de Pecquet ? aurait-je du travailler à distance par des pompages répétitifs sur la semelle de Lejars ? Aurait-je oublié la compression du 4° ventricule ?

As-tu la réponse, ami lecteur ?

Vous pouvez télécharger "Kinésithérapie après cancer du sein" de de JC Ferrandez dans l'EMC, gratuitement et provisoirement (jusqu'au 15 avril 2011)

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1.Posté par Jean Mougel le 18/03/2011 14:57 | Alerter
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Kineplanete
Hi JLE,
Souvenir similaire l'an dernier avec une patiente dans la même situation que celle que tu décris: apparition de cordes assez fines sous-axillaires gênant la mobilité active et passive en élévation/abduction d'épaule. (sensation de tensions douloureuses sous-axillaires en fin de course)
Je partage ton "? " , je ne connais pas l'origine de ce genre de néo-tensions visibles à l'oeil.
Je me souviens avoir opté pour une vigilance orthopédique afin d'éviter toute perte d'amplitude articulaire passive.
Les phénomènes ont régressé en quelques semaines, me semble-t-il...
But what was it?

2.Posté par Guillaume GALLIOU le 18/03/2011 19:21 | Alerter
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Si je me souviens bien d'une intervention aux JFK de cette année, il a été dit que la citerne de Pecquet etant un élément organique inconstant (moins de 20% des individus je crois), il etait inutile de s'escrimer dessus.

3.Posté par Guillaume GALLIOU le 18/03/2011 19:22 | Alerter
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Après pour la réponse, je sèche clairement....peut etre un reliquat de lymphe qui se serait aggloméré selon certaines contraintes?

4.Posté par yannick wenger le 18/03/2011 19:58 | Alerter
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Que donnent les ULNT?

5.Posté par JLN le 18/03/2011 20:19 | Alerter
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" 2./ Lors du retour à domicile

.../...

Des douleurs plus intenses peuvent être observées à cette période au niveau du creux de l’aisselle, du coude, voire du poignet.

Il s’agit de fins cordons très douloureux qui limitent la flexion et la rotation externe du bras. Leur origine est décrite par l’équipe du Dr Serin (Avignon) comme « thromboses lymphatiques superficielles » survenant suite à la section de l’extrémité proximale des collecteurs lymphatiques lors du curage axillaire. Il est de ce fait préférable d’éviter de rompre ces canaux afin de ne pas entraver la revascularisation lymphatique.

Kinésithérapie :

La rééducation de ces douleurs est spécifique avec des étirements actifs et passifs, et du drainage digital sur ces cordons. Une pommade anti-inflammatoire peut-être passée doucement sur le trajet de ces cordons douloureux

.../..."

Une citation issue de ça :
http://www.aktl.org/actualite_compterendu_view.php?id=17

Elle-même, semble-t-il, issue de ça:
http://www.igr.fr/fr/page/kine-post-op_1340

Ou réciproquement...

A confirmer auprès de pros de la chose...

6.Posté par Pierre le 19/03/2011 15:35 (depuis mobile) | Alerter
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Patiente similaire avec cette "corde" au niveau axillaire on pouvait suivre le trajet jusqu'au pli du coude. La palpation ressemblait a celle d'un nerf sous cutanée le trajet était similaire au nerf cutanée medial du bras, les douleurs était ressentit comme une brulure. Je n'ai fait aucun traitement lymphatique seul un traitement neurodynamique et facial en 1 mois régression complète des symptômes. Est ce l'évolution naturelle ou traitement??? J'ai lu qqch sur ce type de lésions apres curage ganglionnaire fo que je remette la main dessus...

7.Posté par yannick wenger le 19/03/2011 15:50 | Alerter
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voici un lien intéressant au sujet de la ND et du curetage axillaire:
http://www.eurokine.be/eurokine/select/gppj/gp05102.htm

8.Posté par Jean-Louis Estrade le 19/03/2011 21:19 | Alerter
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Celà ne me semble pas être un trajet nerveux (quel nerf serait susceptible d'émerger du milieu du creux axillaire et pourrait être mis en tension par une traction cutanée ?). L'hypothèse d'une manip chirurgicale ganglionnaire particulière est évoquée.
PS : Pour Pecquet, le IV° ventricule et la semelle de Lejars, c'est bien sûr une blague.
Il y a des tests ULNT qui se font en abduction et élévation du moignon de l'épaule ?

9.Posté par yannick wenger le 19/03/2011 21:42 | Alerter
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Si le la gléno humérale est en abduction il y a mise en tension des nefs dans le creux axillaire et dans la loge médiale du bras, les nerfs médian et ulnaire étant sous cutanés à cette endroit, il me paraît possible que la mise en tension cutanée les fasse apparaître d'avantage.
Quelle différenciation structurelle proposez vous dans votre raisonnement clinique?


10.Posté par Jean-Louis Estrade le 19/03/2011 22:16 | Alerter
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La consistance ne me semble pas être celle d'un nerf, comme celle d'un sciatique par exemple. Le diamètre est plus important. La traction cutanée le fait saillir, et il émerge (voir photo) clairement de la zone traitée chirurgicalement, . La direction longitudinale est comparable à celle du PVN au bras, mais ce dernier est plus profond et la friction (pas essayé mais je n'y croit pas) ne correspond pas à la palpation transversale du médian à cet endroit.
Je croyais que les manoeuvres de mise en tension des médian ou ulnaire se faisaient en abaissement du moignon de l'épaule ?

11.Posté par yannick wenger le 19/03/2011 22:38 | Alerter
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On peut réaliser les tests par des mises en tension successives du proximal au distal ou du distal au proximal. Shacklock et Butler proposent d'adapter les séquences à partir du site douloureux. L'essentiel ensuite est de trouver une composante à distance qui fait varier les signes et symptômes.
Cliniquement, on pourrait effectivement demander un abaissement de la ceinture scapulaire sur l'épaule prépositionnée en abduction, et vérifier si la mécanosensibilité du cordon est augmentée à la palpation, ce qui plaiderait pour l'hypothèse neuro.
Mais, à vous lire ce n'est pas le cas. Il me semble tout même intéressant d'étudier cette hypothèse chez ce type de patiente.

12.Posté par Jean Mougel le 19/03/2011 22:57 | Alerter
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Kineplanete
Ah je crois que nous avons son nom: "Web syndrom" ou "Axillary Web Syndrome"... (Rassure-toi JLE... Tes creux axillaires ne risquent rien malgré ta tendance "blogueur compulsif"!)
http://www.stepup-speakout.org/Cording_and_Axillary_Web_Syndrome.htm

Et par ici, on pourra lire que la physiothérapie précoce apparaît comme un traitement de choix du Web syndrom, en associant techniques de drainage et étirements:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2806631/?tool=pubmed
(Article en accès gratuit!)

13.Posté par Herve Robin le 20/03/2011 14:54 | Alerter
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Bonjour,
les explications de JC Ferrandez (MKDE) et D Serin (cancérologue, MD) publiées dans
Ferrandez J, Serin D. Rééducation et cancer du sein. Elsevier Masson; 2006.
sont partiellement accessibles à la page web [bibliographie en fin de chapitre] :
http://books.google.fr/books?id=U6-k97TZsZIC&pg=PA53&lpg=PA53&dq=corde+lymphatique&source=bl&ots=nCy-g8MuZp&sig=4U0DA3mwSesM5AMMA3sAnsBNAVQ&hl=fr&ei=MwSGTcbbGoi2hAevm7GuBA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=9&ved=0CFwQ6AEwCA#v=onepage&q=corde%20lymphatique&f=false

de rien ;-P

14.Posté par bernard delalande le 21/03/2011 09:04 | Alerter
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somasimple
Voir l'image page 61 de Clinicals Neurodynamics (M ZShacklock) ou la tension du nerf médian est assez semblable à la photo du sujet.

15.Posté par JL E le 21/03/2011 10:34 | Alerter
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En l'occurrence, il ne s'agit pas ici d'une tension du médian.

16.Posté par Jean Mougel le 21/03/2011 11:07 | Alerter
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Kineplanete
Il y a aussi cette étude de cas en accès gratuit: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2724805/?tool=pubmed

Et cet abstract belge en anglais: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20218085

17.Posté par yannick wenger le 21/03/2011 12:32 | Alerter
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"En l'occurrence, il ne s'agit pas ici d'une tension du médian."

En abduction de gléno-huméral, extension du coude et rotation opposée de la tête comme sur la photo (on le devine), le nerf médian se tend; c'est physiologique:
http://ptjournal.apta.org/content/86/1/92.full.pdf+html

18.Posté par bernard delalande le 21/03/2011 12:56 | Alerter
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somasimple
et aussi :

"Un des rôles du plexus est la sécurité (protection) et la facilité de distribution: les interconnections du plexus brachial permettent de maintenir les forces excessives éloignées de la branche principale lors du mouvement. Le plexus brachial prend ses origines au niveau des racines C4, C5, C6, C7, C8, T1, et chemine notamment dans le creux axillaire où il est en contact avec de nombreuses autres structures (la structure d'interface mécanique est extraneurale et est définie comme un tissu adjacent au système nerveux qui peut bouger indépendamment du système. Ce tissu peut donc également être un autre nerf).



Le curage axillaire provoque un épanchement sanguin autour du plexus brachial pouvant entraîner des adhérences entre l'épineurium et ces structures d'interfaces et entrave donc la mobilité du nerf. L'hématome et l'œdème post-chirurgical compriment le nerf et le privent d'oxygène. A la longue la structure nerveuse se rétracte.



Le système nerveux ne constitue que 2% du poids du corps mais consomme cependant 20% de l'oxygène circulant dans le sang. Cette circulation doit être impérativement ininterrompue et avoir un débit suffisant afin d'assurer une fonction neurale normale. Dans le cas contraire, l'altération du flux axoplasmique à long terme a des conséquences sur le neurone et les tissus tributaires du nerf. Ce flux de substances intracellulaires constant est influencé par les mouvements du corps humain. La circulation intrafasciculaire (l'entrée et la sortie de sang dans le nerf) dépend du maintien de l'équilibre des gradients de pressions des tissus et fluides entourant le nerf. Si cette pression augmente, il s’en suit un collapsus de la veinule: il y d’abord une stase veineuse, ensuite une hypoxie et finalement de l’œdème. La pression intrafasciculaire augmente et une fibrose s'installe.

Une irritation du système nerveux sympathique peut également provoquer une vasoconstriction dans le nerf (algoneurodystrophie). Le nerf devient une corde fibreuse visible, qui peut être palpée dans le creux axillaire ou parfois dans le pli du coude."

Une corde visible fibreuse.... Tiens, tiens, tiens...

19.Posté par Alexandrine le 22/03/2011 21:21 | Alerter
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Bonjour,

Cela fait 10 ans que je suis kiné travaillant dans une clinique du sein à Bruxelles. Je connais bien ce phénomène de "corde" ou "bride" lymphatique. Plusieurs hypothèses ont été émises à ce sujet comme fibrose des vaisseaux lymphatiques suite au curage ou simplement adhérences des tissus suite à l'intervention. Il est vrai que ces cordes limitent fortement la mobilité du membre supérieur et provoquent une douleur.

J'ai pour habitude d'étirer ces cordes, étirement douloureux pour la patiente, jusqu'à entendre et sentir un "clac" sous les doigts. Si je n'arrive pas à "claquer" cette corde après 5 min, j'arrête afin de ne pas provoquer de lymphangite. Je préviens évidemment la patiente que cela est douloureux. Mais tout de suite après avoir claqué cette corde, la patiente n'a plus mal et récupère directement en amplitude.

Sur la photo, il s'agit d'une corde déjà bien installée. Lorsque je suis à ce stade, je peux difficilement la claquer mais bien l'assouplir en l'étirant également.

Travaillant également dans une clinique du périnée, j'ai pu découvrir le même type de cordes et donc d'adhérences en endovaginal. Ces adhérences sont responsables de dyspareunie. Le principe est le même, je les claque.

Bien à vous,

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