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Musculo-squelettique

Tautologie en bande : à la recherche d'un consensus sur les points-gâchettes

Rédigé par le Samedi 17 Mars 2018

Un éditorial qui tourne bien en rond



Le diagnostic du syndrome de douleur myofasciale est fait par l'examen physique (palpation du muscle) et l’anamnèse (nature de la douleur).

Il n'y a pas encore de test de laboratoire permettant de poser un diagnostic clinique.

Le diagnostic est actuellement fait en identifiant un point de déclenchement myofascial (point-gâchette) chez une personne dont la douleur est compatible avec la douleur d'un point-gâchette et dont la douleur est partiellement reproduite par l'activation de ce point.

Cependant, même cette affirmation est controversée parce qu'il n'y a pas eu de consensus sur la façon d'identifier le point-gâchette ou sur la façon de diagnostiquer le syndrome de douleur myofasciale.

L’auteur cite les travaux de Fernández-de-las-Peñas et Dommerholt [2], utiles pour guider d'autres études.

Le manque d'accord sur les critères d'identification d'un point-gâchette a été une pierre d'achoppement pour l'acceptation du syndrome de douleur myofasciale en tant qu'entité clinique valide depuis que le syndrome a été proposé et défendu par Janet Travell et David Simons.

Ce problème a été résolu en partie par des études de fiabilité inter-évaluateurs qui ont évalué l'accord entre les examinateurs sur l'identification de divers éléments du point-gâchette ou sur l'accord entre plusieurs examinateurs qu'un point-gâchette soit présent ou non.

Le résultat de ces études a été mitigé. Dans certaines études, l'accord a été excellent. Dans d'autres études, l'accord a été faible.

Ces études n'ont pas abordé la question de savoir s'il y avait ou non accord sur les critères permettant le diagnostic de syndrome de douleur myofasciale.

À l'heure actuelle, les auteurs d'études sur les syndromes douloureux ponctuels myofasciaux indiquent généralement que les points-gâchettes ont été identifiés selon les critères de Simons et Travell, en faisant généralement référence au manuel originel.

Dans ce texte, Simons, Travell et Simons proposent que "la combinaison de la sensibilité ponctuelle dans une bande palpable et de la reconnaissance par le sujet de la douleur ..." soit le critère minimum acceptable pour l'identification du point-gâchette.
Cette recommandation est basée sur la spécificité des résultats et la facilité d'obtenir cette information par l'examen physique et l’anamnèse.

L'hypothèse faite dans ces études est que le point-gâchette soit une caractéristique essentielle du syndrome de douleur myofasciale, et non un épiphénomène.

Comme l'étiologie du point-gâchette et du syndrome myo-fascial reste hypothétique et non prouvée, il n'y a aucun moyen de résoudre cette question.
C'est-à-dire, il n'y a aucun moyen de dire s'il existe une condition sous-jacente et unificatrice responsable à la fois du point-gâchette et, indépendamment, du point myo-fascial.

La théorie prédominante est que l'ischémie musculaire et l'hypoxie résultant d'une sur-utilisation musculaire provoquent à la fois des point-gâchettes et de la douleur.

Il a été proposé que le problème sous-jacent au syndrome de douleur musculaire appelé douleur myofasciale soit vraiment une maladie neuropathique, et a été avancé qu'il existe un dysfonctionnement du fuseau musculaire sous-jacent au syndrome.

Dire que le syndrome de douleur myofasciale nécessite toujours un point-gâchette pour établir le diagnostic est, en l'absence de preuves crédibles, une tautologie (le fait de redire la même chose), car alors aucun diagnostic de syndrome de douleur myofasciale ne peut être posé en l'absence d'un point-gâchette.

De plus, une telle affirmation ne traite pas de la question de savoir s'il existe ou non une affection sous-jacente qui cause la dureté musculaire connue sous le nom de taut band, les caractéristiques qui l'accompagnent et le syndrome douloureux connu sous le nom de douleur myofasciale.

Néanmoins, l'hypothèse demeure que le point déclencheur soit une caractéristique intégrale du syndrome de douleur myofasciale et qu'il n'y aurait pas une telle douleur en l'absence du point-gâchette.

L’auteur de l’éditorial a soutenu ailleurs que la bande tendue du point-gâchette soit un élément dysfonctionnel dynamique dans le muscle et qu'il existe dans l'état inactif et non douloureux, dans un état où il est sensible lorsqu'il est fermement palpé mais ne provoque pas de douleur spontanée (un état qui est appelé "latent"), et dans un état où il est à la fois sensible à la palpation et provoque une douleur spontanée (état dit "actif").

Pour éviter la question de la nature sous-jacente de la douleur myofasciale, les auteurs prennent soin de préciser que l'accord consensuel ne porte que sur le point-gâchette et non sur le diagnostic de la douleur myofasciale.

Le test objectif le plus utile pour identifier le point-gâchette est l'échographie haute définition. La sonoélastographie vibratoire permet de visualiser une bande tendue et même une petite artériole au sein de la bande tendue hypoéchogène caractéristique.

Cependant, l'échographie ne reflète pas la présence ou l'absence de douleur.
L’échographie peut être utilisée pour confirmer qu'il existe une partie raide dans un muscle particulier. Cependant, même alors, l'utilisation de l'échographie ne peut pas confirmer que la bande raide palpée soit la bande raide obtenue à l’écran. Il ne reste donc aucun test de diagnostic objectif cliniquement utile pour l'identification du point-gâchette autre que la palpation du muscle, et cela nécessite une interprétation des constatations physiques et des symptômes par un examinateur expérimenté.

Les auteurs abordent le problème de l'absence de consensus sur les critères de diagnostic d'un point déclencheur en utilisant un modèle d'expérience Delphi.

Le processus de Dephi est un processus dans lequel un groupe d'experts peut arriver à un consensus qui évite les pressions et les préjugés qui résultent souvent des panels face à face qui peuvent être contrôlés ou influencés par des individus particuliers.

Ainsi, le processus Delphi est anonyme, géographiquement dispersé, analysé statistiquement (pour éviter les biais d'interprétation), et implique une procédure qui affine le processus de consensus.

Les auteurs comprenaient 60 experts du monde entier. Ils ont été sélectionnés sur la base de la
publication sur le terrain, de la participation à l'enseignement, de leurs connaissances et habitude à traiter les points-gâchettes (probablement de l'avis de l'auteur de l’étude), notamment des personnes ayant des points de vue différents sur la  douleur myofasciale.

Ce dernier point est important car il indique une volonté d'élargir la sélection des experts.
Les invitations ont été étendues à 65 personnes, dont 60 ont participé à l'étude.

Certes, il y avait des experts qui n'étaient pas inclus, et les participants étaient fortement axés sur les États-Unis (45%) et la Suisse (18%), mais le grand nombre de personnes incluses donne certainement autorité à la déclaration de consensus.

Le premier questionnaire a été créé par quatre kinésithérapeutes sur la base d'un examen approfondi de la littérature. Les items comprenaient des constatations palpatoires et des symptômes caractéristiques du point déclencheur, ainsi que des éléments sélectionnés pour la désignation d'un point déclencheur comme actif ou latent.

Des questions supplémentaires portaient sur la question de savoir si les individus asymptomatiques pouvaient présenter des points-gâchettes, si ceux-ci étaient confinés à des localisations spécifiques dans des muscles particuliers, la nature de la douleur référée, et si des modèles de référence spécifiques étaient attendus.

Le deuxième questionnaire a affiné les réponses du premier tour.
Le troisième questionnaire a spécifiquement abordé la nature de la douleur référée.

Les auteurs ont fixé un seuil de 70% pour signifier un accord. Le panel a convenu de deux critères palpatoires et un symptôme pour l'identification d'un point-gâchette : une bande tendue, un point hypersensible et une douleur référée.

Le panel a convenu que les deux premiers critères s'appliquaient aux points déclencheurs actifs et latents, mais que la distinction entre actif et latent dépend de la reproduction d'au moins une partie de la douleur habituelle du patient (active) ou non (latente).

Le troisième critère, la douleur référée, pourrait être appelé sensation qui pourrait inclure la douleur, mais pourrait également inclure d'autres sensations, telles que picotements ou engourdissement.

Deux de ces trois critères sont considérés par les auteurs comme suffisants pour le diagnostic d'un point-gâchette.

Est également significatif ce qui n'est pas inclus, à savoir les réponses de contraction, l'amplitude de mouvement limitée, et le signe de ressaut lors de la palpation.

Il n'y a pas d’examen de référence pour le diagnostic du point-gâchette. Cependant, les études de recherche portant sur le syndrome de douleur myofasciale devraient maintenant utiliser les critères établis par cette étude consensuelle et spécifier exactement quels critères ils ont utilisés (bande tendue, tache hypersensible, douleur / sensation rapportée et présence ou non de la douleur à distinguer les points sensibles actifs et latents).

Les auteurs doivent être félicités pour cet effort visant à mettre de l'ordre et de l'uniformité sur le terrain.

Néanmoins, une mise en garde doit être faite : les critères sont établis par consensus et ne sont pas basés sur des preuves.

Selon l’auteur de l’éditorial, l'étape suivante consiste à confirmer que ces critères sont effectivement valables sur le plan clinique en fonction des résultats d'études cliniques, par exemple des études sur le traitement des points déclencheurs ou des syndromes de douleur myofasciaux, et qu'ils peuvent ainsi être considérés comme des critères fondés sur des données probantes.

Commentaire ActuKiné :

Ca ressemble aux études parues il y a 30 ans sur l’existence des méridiens d’acupuncture. J’ai bien tout lu, et pourtant je reste sur ma faim.
Ca tourne en boucle, cette histoire. Scoop au Vatican : les cardinaux se sont mis d’accord : Dieu existe ?

Référence bibliographique :

[1] Robert Gerwin. Trigger Point Diagnosis: At Last, the First Word on Consensus. Pain Medicine, Volume 19, Issue 1, 1 January 2018, Pages 1–2, https://doi.org/10.1093/pm/pnx219. Published: 23 September 2017

Accès à l’éditorial

[2] Fernández-de-las-Peñas C, Dommerholt J. International consensus on diagnostic criteria and clinical considerations of myofascial trigger points: A Delphi Study. Pain Med  2017;191:142–50.

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1.Posté par Jérémy le 18/03/2018 22:47 | Alerter
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Merci, excellent résumé.

2.Posté par Pascal POMMEROL le 24/03/2018 15:12 | Alerter
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D’après ton résumé ce ne sont que des vœux pieux ta prose s’améliore merci jle

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