Pronostique apres lésion médullaire: Score ASIA ou Regles de Prédiction Clinique ?

Le score ASIA est sans doute actuellement l’outil le plus souvent utilisé pour évaluer le pronostique des patients après lésion médullaire.
Petit rappel d’utilisation et d’interprétation du score ASIA.

Utilisation:
La classification ASIA est basée sur une évaluation standardisée de la fonction motrice et sensitive. Cette évaluation sert à déterminer 2 niveaux moteur (droit et gauche), 2 niveaux sensitifs (droit et gauche) et 1 niveau neurologique. Enfin elle permet de classer la lésion en lésion complète (ASIA A) ou incomplète (ASIA B, C, D ou E).

L’évaluation motrice se fait à l’aide du Medical Research Council (adapté de manière à pouvoir réaliser l’évaluation sur un patient en décubitus dorsal exclusivement) sur 10 muscles clefs.
Le niveau moteur de chaque coté est déterminé par le muscle clef le plus caudal coté au moins à 3/5 avec les muscles sus-jacents cotés à 5/5.
L’évaluation sensitive s’effectue sur l’ensemble des dermatomes (28 au total) à l’aide d’une échelle ordinale allant de 0 à 2.
Le niveau sensitif de chaque coté est déterminé par le point clef le plus caudal coté à 2/2 au pique et au touche, avec les niveaux sensitifs supérieurs cotés à 2/2.
Le niveau neurologique est déterminé par le niveau sensitif ou moteur le plus cranial.
ex: un patient avec un niveau sensitif droit C5 mais un niveau sensitif gauche et un niveau moteur bilatéral C6 aura un niveau neurologique C5.
Pour plus d’informations sur la détermination du score ASIA, c’est ici

Version anglaise du score ASIA
Version francaise du score ASIA

Interprétation:
Une revue de littérature parut en 2008 de Scivoletto et al. s’est intéressé aux facteurs pronostiques permettant de prédire la récupération motrice et la récupération de la marche chez les patients blessés médullaires.
Il est recommendé de réaliser l’examen clinique à 72H ou à 1 mois de l’accident pour une précision optimale.
Le tableau ci-contre permet de résumer visuellement l’utilité du score ASIA pour prédire la récupération de la marche fonctionnelle après une lésion médullaire.

Pour des patients ASIA A (lésion complète):
La probabilité de récupération motrice chez ces patients est tres faible, de 10% lorsque l’examen est réalisée à 72h elle passe à 2,5% à 1 mois. En conséquence la probabilité de récupération d’une marche fonctionnelle est elle aussi extrêmement faible, ceux qui la récupère sont souvent des paraplégiques bas et la marche n’est possible qu’avec orthèses et cannes, à vitesse lente et sur un court périmètre.
Pour les patients ASIA B (moteur complet, sensitif incomplet):
La récupération motrice et la récupération de la marche qui s’en suit est globalement de 33%. Le mode sensitif (touche ou pique) épargné est ici un bon indicateur de récupération. En effet depuis quelques années maintenant, plusieurs études semblent rapporter un lien entre la sensibilité au pique et la récupération motrice, la présence de la première augmentant le pronostique favorable de la deuxième.
Pour les patients ASIA C (sensitif et moteur incomplet):
Ici le pronostique de récupération de la marche est bien meilleur avec 76 à 87% des patients qui retrouvent une marche fonctionnelle à 1 an de l’accident. Plusieurs facteurs peuvent chez ces patients influencer la probabilité de récupération:
la force des membre inférieurs, la rapidité de récupération motrice, l’age et la force des membres supérieurs pour les patients tétraplégiques.
Pour les patients ASIA D:
Le pronostique est encore meilleur avec 80 à 100% des patients qui retrouvent une marche fonctionnelle à 1 an de l’accident, probabilité influencée ici par l’age surtout.

Pour affiner le pronostique apporté par la classification ASIA, une étude (en acces libre) a été publiée en 2012 dans laquelle une formule permet d’établir un pronostique du score moteur de la MIF et le niveau d’indépendance à la MIF (score >5) à 1 an de l’accident, grâce à l’age,la classification ASIA, le score moteur ASIA ainsi que la présence et le type de signal IRM à 3j de l’accident.
En PJ, Actukiné vous offre un fichier ecxell vous permettant de calculer ce pronostique en fonction des caractéristiques de vos patients.

Malgré de très bonnes propriétés métrologiques, la classification ASIA présente quelques inconvénients: l’élément clef pour savoir si la lésion est complète est la contraction anale, rendant l’examen difficile pour les physiothérapeutes, enfin le temps de passation est relativement long, surtout si le clinicien a peu d’expérience.

Pour ces raisons et pour d’autres encore, quelques auteurs se sont lancés dans la recherche de méthodes plus simples et plus rapides pour prédire la récupération motrice et fonctionnelle du patient blessé médullaire.
La dernière règle de prédiction clinique à ce jour a été publiée dans The Lancet en 2011, elle établit grâce à quelques variables simples un pronostique de marche fonctionnelle à 1 an de l’accident.
Pour arriver à cette formule, les auteurs ont réalisé un suivi de cohorte prospectif mutlicentrique (19 centres en Europe) de 1492 patients. Finalement 492 patients avaient suffisamment de données pour être interprétées.
Les variables pronostiques étudiées étaient les suivantes (photo ci-dessus): age, score moteur et sensitif de L3 et S1. A un an de l’accident la fonction de marche du patient était évaluée par l’item 12 de la SCIM (marche intérieure), le patient était considéré comme indépendant à partir de l’item 4.
La courbe suivante montre la probabilité de marche fonctionnelle à 1 an, en fonction du score obtenue à la règle de prédiction clinique.